要備孕，而肺結節卻有風險，先手術還是先懷孕？抑或消融一下？

網絡咨詢病例：

前言：隨著肺結節是早期肺癌的檢出率增多，年輕育齡女性查出磨玻璃結節考慮肺癌的也經常有碰到。當有懷孕的需求和結節考慮早期肺癌之間如何來權衡，到底先懷孕，還是先手術，抑或消融控制也可行？我們今天再來分享一個此類情況的病例。

病史信息：

基本信息：

女 41歲。

主訴：

發現肺部結節半年多。

現病史：

患者體檢發現肺結節，2022年9月第一次CT查出，2023年6月第二次CT沒有變化，為求進一步治療特來就診。

曾就診醫院：

某省醫科大學附屬第二醫院

當前正在使用的藥物：

第一次醫生開了3天消炎藥。第二次開了左氧氟沙星。

希望獲得的幫助：

請葉醫生看下幾個結節大概是什么性質，在什么階段？是否要立即做手術切掉？本在備孕階段，已暫停。這種情況切掉了，身體還能備孕嗎？需要多久才能再考慮備孕？當地醫院確定其中最大一個可能是惡性。

影像展示與分析：

先看2022年9月時病灶最明顯層面的影像：

病灶1：左上葉尖后段磨玻璃結節伴空泡征，有微小血管進入，輪廓與邊界較為清楚。

病灶2：左上葉前段混合磨玻璃結節，灶內有血管穿行，密度總體較高，有輕微胸膜牽拉，整體輪廓也較清，內部密度雜亂不均，看上去像炎性似的，但輪廓太清了，又有病灶1是典型惡性影像表現的，所以此灶也很可能是腫瘤性質的。

再看2023年6月復查的影像：

病灶出現，磨玻璃密度，有些許偏實性成分。輪廓較清。

病灶有細毛刺征，灶內有細支氣管擴張，表面不平，輪廓較清。

中間小空泡征出現，靠內側邊緣有實性成分；靠前側有磨玻璃成分，表現不平。

有微小血管進入，中間空泡征，輪廓清楚，瘤肺邊界清楚。

邊緣區淡磨玻璃密度。

病灶2出現，也是磨玻璃密度，顯得有點散，靠內側邊緣有偏實性成分在。胸膜略有牽拉。

密度較高，輪廓較清，灶內密度不均；有微小血管進入，有胸膜牽拉。

血管穿行以及灶內密度不均，顯得雜亂。

毛刺較為明顯，表面不平，灶內細小支氣管擴張的影像可見。

血管紊亂，細支氣管擴張多處像蜂窩狀，整體輪廓較清。

些許點狀高密度成分可見。

邊緣區小空泡征以及輪廓較清。

影像印象：

左上葉兩處病灶均持續存在，病灶1密度較純，病灶2是混合磨玻璃密度，均有血管進入或穿行，灶內有細支氣管擴張，邊緣有毛刺或分葉，表面不平，輪廓較清，瘤肺邊界清楚，均要考慮是腫瘤范疇的病灶。病灶1原位癌或微浸潤性腺癌可能性大；病灶2至少微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌，但總體密度感覺較高，如果是微浸潤性腺癌伴有灶內纖維增生或慢性炎倒也可能的。

我的意見：

病灶均考慮惡性，且不是很純，不能長時間不隨訪，若要備孕，加上懷孕期間不復查存在較大風險。兩處位置均靠肺外周部位，建議盡早定位后楔形切除（2處），術后可放心備孕，待生了小孩后再體檢復查胸部CT即可。至少消融是否考慮，按目前肺癌診療指南，能手術的是不建議消融的。

若堅決拒絕手術或心肺功能吃不消手術的，可以考慮通過消融治療，或至少局部達到一定時間的控制（是否能等同于手術切除，目前證據仍不足）。

感悟：

育齡婦女查出肺結節考慮是惡性范疇的，要依可能的病理類型、風險大小、位置以及是否多發等綜合來評估是否處理以及如何處理。

個人想法是：

1、結節考慮不典型增生或原位癌，是純磨玻璃結節，經過半年到1年隨訪沒有進展，可以考慮備孕，生產之后復查胸部CT；

2、結節考慮是微浸潤性腺癌可能性大，但病灶有形成分密度低（比如有微小血管進入，但血管增粗不明顯），而位置在肺葉中央，要肺葉切除才能去除的，可以考慮隨訪1年以上確定無進展后備孕，也可考慮消融治療以達暫時局部控制，生產之后復查評估；

3、結節考慮至少微浸潤性腺癌，且能楔形切除的位置，則可考慮單孔胸腔鏡下楔形切除后再備孕；

4、實性結節或混合磨玻璃結節實性占比高，特別是隨訪有進展，考慮浸潤性腺癌的，先手術治療肺部疾病，后續再視病理情況決定是否備孕，以及備孕的時機；

5、實性結節經過隨訪無進展，考慮良性可能性大的，建議至少2或3年均不進展，并PET-CT確定代謝不活躍，才可考慮備孕為妥。

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