當肺結節影像上良惡性難定，是否手術憑什么決定？

網絡咨詢病例：

患者信息：

患者 女 45歲。

疾病名稱：

肺結節1.6公分，較之前結節變大，想咨詢下是否手術，謝謝。

病情描述：

葉醫生:您好！我本人沒有病癥，就是2020年七月肋骨疼痛，去拍照，一切都好。拍出有肺結節，后來隨防了4次，診斷為良性概率大，但結節還是一直有增長從2020年的14mm至21年16mm,到22年18mm，這邊醫生看出來直徑最大處要20多了，就是想咨詢下是否需要手術，利弊在哪，勞您百忙中給予您專業得建議，家中無癌癥史。

希望獲得的幫助：

麻煩葉醫生幫忙仔細看下變化，是否有手術的必要性，謝謝！

影像展示與分析：

病灶實性，邊上有血管走行

病灶圓形，部分邊緣欠平，似乎有非常短，而且不是太確切的毛刺樣（紫色箭頭）；其余邊緣較為光滑（紅色箭頭）。

病灶鄰近葉裂，但沒有明顯牽拉（藍色箭頭），間隙平整（黃色箭頭）；邊緣較為光滑（紅色箭頭）；局部似不是非常平滑（紫色箭頭）。

上圖離葉裂更近了，感覺仍無牽拉影響（藍色箭頭），表面基本上是光滑的。

上圖病灶已經貼著葉裂，仍是平整的接觸，沒有牽拉或侵犯跨過的樣子（藍色箭頭）。邊緣較為光滑。

上圖層面，葉裂接觸處下葉有點被推到了，感覺略越過葉裂（粉色箭頭）。

上圖怎么顯得結節已經跨過葉裂，下葉這里到底是推壓的關系，還是已經侵上了？

從上圖來看，感覺病灶跨過葉裂了似的。

葉裂處的樣子。

冠狀位顯示病灶緊貼葉間裂，整體較為光滑，沒有顯著毛刺或分葉，密度較為均勻。

矢狀位顯示病灶侵襲性略，葉間裂牽拉不明顯。鄰近走行的血管也沒有受到病灶影響。

縱隔窗未見壞死區域或鈣化點，密度較為均勻

影像報告說右下葉還有個磨玻璃小結節，我們再找一下：

確實有，但太淡了，沒什么臨床意義。

影像印象：

右中葉這個病灶幾乎沒有惡性的任何影像特征，表面光滑、密度均勻、侵襲性不明顯、收縮力沒有，也沒有毛刺、分葉、空洞、血管彎或血管進入等惡性影像特征。但從病史中，不太讓人放心的是怎么隨訪一直有緩慢增大。

如果說是硬化性血管瘤、錯構瘤等感覺不應該增大；而若隱球菌或結核球也不像這種影像表現；囊腫？似乎中間又不是液性密度；肉芽腫？一是附近太清爽，二是中間沒有哪怕丁點壞死區。

我覺得有個疾病不得不考慮到–類癌！或神經內分泌腫瘤。低度惡性或交界性的神經內分泌癌，容易像良性，生長非常緩慢，邊緣很整齊。以前碰到過切下來后根本摸不出來，一點者不硬，但影像上確實是實性的，沿支氣管剖開找到病灶后居然是流出來的魚籽樣的東西，后來病理是類癌。

我的意見：

這個病灶從影像形態上來看，是要考慮良性的，但2年內持續有增大，又是實性，也怕是交界性或低度惡性腫瘤，我感覺隨訪增大還是手術切了比較放心些。

這個位置單孔局部切除還是方便的，不管最后良性還是低度惡性都能達非常好的治療效果。另外那個磨玻璃的密度過低，可以先不管，當然也可定位后同時楔形切除。以上意見供參考！

感悟：

肺結節當良性或惡性比較典型時，開或不開，隨訪進展后開或馬上干預相對比較好定。但當如此例影像像良性，而它卻在不斷長大；或影像像惡性但長期隨訪并不長大，這時候到底開不開刀變得難以決定起來。

其實這位結友之前問診我過，我上次是建議她繼續隨訪的。但這次較之前又有進展了，所以這次我是建議她開了好。我想開不開取決于下面的選擇：

一是這個病灶最后的結果是良性，我們采取了手術后帶來的對機體的創傷大還是小。如果能夠楔形切除，對肺功能影響小，那么即使最后是良性也不后悔，也不虧。

因為既明確了診斷、解除了擔憂，又達到了治療的目的；二是這個病灶最后的結果如果是惡性，那么等過頭了是可能會轉移或導致不良后果。那將悔之晚矣！所以我認為，當良惡性難定是，決定是否手術的關鍵是風險與創傷權衡。

手術創傷小而留著存在一定風險那就開；手術創傷大而留著風險小就隨訪；手術創傷大而留著風險也大，則盡量通過穿刺、PET、多學科討論以及結合自己意愿等多方面綜合評估考慮后選擇。

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本