左肺腺癌手術后隨訪，右肺又發現結節，又說要開刀！開還是不開？

網絡咨詢病例：

前言：肺結節多發的比例現在是越來越高，在平時的門診或問診中直觀感受也是大部分是多發結節的。其實這真的要求我們用與傳統對待肺癌不同的理念來對待這類早期肺癌。決定手術前的閱片要仔細，盡量注意到同側結節是不是能夠同期處理解決，或主病灶切除而同側次病灶仍隨訪觀察更妥。

不同側的病灶也要注意哪側的是主病灶，哪側的危害性更大些。然后綜合評估是否干預、怎么干預、手術如何切、方案如何設計、是否結合消融等其他措施？多發結了的處理考量的是接診醫生閱片的細心程度、為患者考慮的仁心程度以及是否為日后的診療留有余地的思考。

今天這位結友的兩肺結節術前即是兩側多發，但從她提供的信息來看，術前似乎沒有與其說明溝通過對側也有結節，而術后隨訪中發現又有結節，馬上建議又手術。我們來瞧瞧她的情況。

病史信息：

一般情況：

患者、女性、1948年生。

問題/病情詳細描述：

21年8月做了左肺肺腺癌手術，病理浸潤性腺癌，腺泡加貼壁型，無氣腔播散或脈管侵犯，淋巴結11組與12組共3枚，未見癌轉移。今年6月復查，發現右肺又有多個結節。因去年術后恢復欠佳，傷口兩個月都不愈合，術后患上類風濕。這邊醫院還是建議手術，想請葉主任幫忙看看，是否有必要。

影像展示與分析：

我們先來看2021年8月術前的片子：

病灶1：左上葉肺尖部微小磨玻璃結節，密度略不均，邊界較清，考慮不典型增生可能性大。

病灶2：右上葉尖段微小純磨玻璃結節，密度稍不均，邊界清，考慮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：左上葉淡磨玻璃影，有微血管進入，但結節邊緣略模糊，不一定是腫瘤范疇的，至少風險還低。

病灶4：左上葉淡磨玻璃結節，輪廓較清，考慮肺泡上皮增生之類的。

病灶5：右肺磨玻璃結節，密度略高，邊界清，原位癌可能性相對大點，也可能是不典型增生或微浸潤性腺癌，但目前風險仍不大，能隨訪。

病灶6：右肺密度稍不均的磨玻璃結節，有微血管進入，表面不平，內部密度顯雜亂，整體輪廓清。考慮微浸潤性腺癌或原位癌可能性大，但沒有實性成分，短期風險不大，能隨訪。

病灶7：左上葉瘤肺邊界清楚的磨玻璃結節，密度整體偏高，血管貼邊走行并有微血管進入，從密度來看，至少微浸潤性腺癌，不能除外浸潤性腺癌。

病灶8：左下葉背段微小磨玻璃結節，不典型增生可能性較大些。

病灶9：右中葉實性結節，邊緣平整，缺乏膨脹性或收縮力，考慮良性結節可能性大。

再來看術后一年余復查時的2022年10月時影像：

由于與術前的許多是同到的，所以這里不需一一去解讀影像判斷。但我們至少發現右側較為明顯的結節病灶，是術前也存在的，而且并滑有明顯變化。左下葉背段的微小磨玻璃結節倒是同樣仍存在，說明是腫瘤范疇的，大概率要考慮不典型增生或至少肺泡上皮增生，如果一并局部切了則更為理想些。

我的意見：

兩多發磨玻璃結節與實性結節（右中葉處）手術前即存在，部分考慮是腫瘤范疇的，對比無顯著進展，風險低，危險性小，鑒于多發，手術不是最終能全部切除的方案，在病灶仍可隨訪情況下，建議暫緩手術，并繼續隨訪復查。待主要的病灶有進展，存在風險了再來考慮干預事宜，如果干預，再手術抑或消融等其他措施，屆時綜合評估考慮為宜。而且即使手術，也是宜往小了做，不可往大了切。以上意見供參考！

感悟：

肺多發結節的干預與否，其實可以回到我前些天發過的有篇微信文章的理念：我們的治療的目的是為了對病灶趕盡殺絕，還是為了延長患者的生命？如果為了去除病灶，那再次手術、再三手術，或者手術加消融都是可行的；而若治療的目的是為了延長患者的生命，那么當結節發展慢、危險低、隨訪幾無進展情況下，就不必動不動手術再切或消融加持干預。當然前提是能夠按時隨訪復查，掌握病灶發展情況，在它有進展時能及時干預斬斷其進程。

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