韓邦旻教授、王峰教授：勠力同心，共建晚期前列腺癌PSMA診療一體化治療新格局

隨著分子生物學技術的廣泛應用和放射性核素示蹤技術的迅速發展，分子核醫學異軍崛起，在人類健康預防、保健與疾病診治方面發揮了重要作用，近年來取得了令人矚目的成就。

2023年3月17～19日，“2022年長三角核醫學學術會議暨核醫學分子影像指導免疫治療學習班”在南京順利召開，在本次會議上，針對PSMA靶向治療、PSMA診療一體化、放射藥物研發等臨床熱點問題，核醫學領域內專家都進行熱烈討論和分享，疫情后核醫學領域首會受到了非常大的矚目。

值此會議之際，醫脈通特邀上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院泌尿外科臨床醫學中心韓邦旻教授和南京醫科大學影像學院核醫學系主任王峰教授分享國內前列腺癌的診療現狀以及新型放射性配體療法的應用經驗與未來前景。

前列腺癌居中國男性泌尿腫瘤發病首位，亟需新型療法變革局面

發病率逐年上升

“活得長”+“活得好”才是核心訴求

韓邦旻教授：目前，中國前列腺癌發病率呈快速上升趨勢，2020年我國新發前列腺癌115426例，發病率為15.6/100000，居目前中國男性泌尿生殖系統惡性腫瘤第一位^[1，2]。

中國前列腺癌篩查與早診早治指南建議在高風險人群中，充分知曉篩查獲益和危害后，開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查。前列腺癌高風險人群年齡為60-74歲，若有明確前列腺癌家族史，篩查年齡應提前至45歲^[2]。PSA檢測是首選的前列腺癌篩查手段，一旦發現PSA異常，應進行進一步檢查，包括直腸指檢、前列腺MRI、PET-CT以及前列腺穿刺活檢^[3]。對于診斷為高危前列腺癌或腫瘤負荷較大的患者，可對腫瘤組織進行基因檢測，并根據分析結果給予患者精準治療^[2]。

在我國多數患者就診時已屬中晚期，5年生存率很低。數據顯示，50%前列腺癌患者初診時已發生骨轉移，晚期前列腺癌患者骨轉移發生率超過70%。骨轉移常導致骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、脊髓壓迫以及骨手術等癥狀性骨骼事件（SSE），嚴重影響患者生存和生活質量。因此，“活得長”+“活得好”成為mCRPC患者的核心訴求。

達芬奇機器人廣泛應用

藥物治療亟待突破

韓邦旻教授：手術方面，目前來說，95%以上前列腺癌可選擇機器人根治術，其效果與開放手術相當、創傷小，傳統手術前列腺暴露困難，達芬奇機器人可無死角、精細展示每個解剖細節，靈活的機械臂可很好地完成解剖，并在功能、血管神經束、括約肌、尿道的保留方面更有優勢，可更好地保護患者的尿控及勃起功能。

達芬奇機器人應用范圍越來越廣，理論上腹腔鏡能做到的外科手術達芬奇機器人均可做到，且穩定性及靈巧性更好，包括腎部分切除、輸尿管切開取石、膀胱手術、膀胱全切等。對于前列腺癌根治術，達芬奇機器人是目前公認最有優勢的手段。

我們醫院2019年裝機了第四代XI達芬奇機器人（上海第一臺），我們目前開展的前列腺癌根治術，24小時尿控率將近70%，手術后兩周尿控率能達到80%，拔管后兩周能達到80%。機器人手術不但能徹底切除腫瘤，而且在患者的功能保留和生活質量保障方面都有很大優勢。

近年來，新型內分泌藥物不斷推陳出新，在很大程度上重塑了前列腺癌整體治療格局，但在晚期轉移性前列腺癌患者中，單藥方案的實際臨床療效仍然十分有限，亟需探索更有效的新型治療方案延長患者生存、改善生活質量。此外，如何排兵布陣、選擇最佳用藥順序仍需要進一步探索。

對于藥物治療去勢抵抗性前列腺癌（CRPC），傳統的雄激素剝奪治療（ADT）效果欠佳，而現有新型的內分泌治療方案明顯提升了療效，加之手術治療、化療、局部放療和新型放射性配體靶向治療，如177Lu-PSMA-617，將會大大提升治療效果。

在前列腺癌綜合診治方面，我們團隊一直以來都聯合腫瘤科、影像科、病理科、放療科、核醫學科、康復科、心理科等組成專業MDT團隊，每周定期開展MDT討論，為患者制定個體化治療方案和精準治療，從而實現對患者的全程化管理。

硬“核”機制新療法異軍突起，療效、安全性俱佳

精準靶向PSMA

診療一體，助力個體化治療

韓邦旻教授：前列腺特異性膜抗原（PSMA）是一種在前列腺癌細胞膜上過表達的II型跨膜糖蛋白，在前列腺癌細胞上的表達是正常組織的100-1000倍。177Lu-PSMA-617是一種放射性核素偶聯藥物，將小分子靶向化合物PSMA-617和治療性放射性同位素177Lu結合，其對PSMA具有高親和力，進入血液后，可精準識別表達PSMA的前列腺癌細胞，并與之結合，隨后通過胞吞作用被內化至癌細胞內，可在癌細胞中存活數天，177Lu會在癌細胞內部輻射出足以殺死癌細胞的β射線，使癌細胞的DNA斷裂，從而實現治療前列腺癌的目的。

王峰教授：PSMA具有谷氨酸羧肽酶或葉酸水解酶活性，這種酶和底物的結合非常高效，其底物包括葉酸、氨甲蝶呤和谷氨酸等。PSMA表達直接與前列腺癌侵襲性相關，PSMA高表達代表著患者侵襲性更強，更易發生轉移。從機制上講，腫瘤細胞需要葉酸，若PSMA高表達，腫瘤產生的葉酸更多，腫瘤生長得就更快。因此，針對PSMA的靶向療法在前列腺癌中極具應用價值。

在診斷領域，PSMA顯像的優勢在于，第一，可定位原發病灶；第二，可指導區域和遠處淋巴結轉移；第三，在內臟和骨骼轉移方面具有非常好的診斷價值，因此，能更好地指導治療。一般臨床上做不到全身磁共振，即使做到全身磁共振，對淋巴結的探測也不能確定淋巴結轉移，但利用核醫學，PSMAPET/CT可很好地進行N分期和M分期。更有優勢和更重要的是，PSMAPET/CT可以做到風險程度分層。此外，PSMAPET/CT可探測腫瘤的生物學行為，尤其對術前患者來說，PSMAPET/CT相比其他檢查更重要。

前列腺癌已進入個體化治療時代，需根據患者具體情況選擇方案。新興的針對PSMA的放射性配體療法，例如177Lu-PSMA-617、177Lu-PSMA-I＆T等將極大地提高前列腺癌的療效，改善患者生活質量。

突破性成果VISION發表NEJM

更多探索值得期待

韓邦旻教授：基于III期VISION研究結果，177Lu-PSMA-617已于2022年獲FDA和歐盟批準上市，成為首款用于轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的放射性配體療法。

VISION是一項國際性、開放標簽、多中心的III期臨床研究，旨在評估177Lu-PSMA-617聯合標準治療對比標準治療用于mCRPC的療效和安全性。研究納入831例PSMA陽性經治mCRPC患者，入組患者既往至少接受一種雄激素受體抑制劑治療和一種或兩種含紫杉類方案。結果顯示，與對照組相比，177Lu-PSMA-617聯合標準治療組死亡風險下降38%，中位總生存期顯著延長（15.3個月 vs 11.3個月，P<0.001），中位影像學PFS也顯著延長（8.7個月 vs 3.4個月，P<0.001），首次癥狀性骨骼事件時間得到顯著延緩（11.5個月 vs 6.8個月，P<0.001）^[4]。

目前有近30項關于177Lu-PSMA-617聯合放療、化療、免疫和靶向治療的研究正在進行中。值得一提的是，中國和全球正在同步開展177Lu-PSMA-617聯合標準治療用于轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）成年患者的III期PSMAddition研究，我們醫院也參與其中，目前正在患者入組階段。

療效優、安全性佳，治療、監測相得益彰

王峰教授：從臨床經驗來看，第一，與傳統療法相比，177Lu-PSMA-617療效較好：大部分患者顯示PSA下降和腫瘤縮小，即使有小部分患者PSA下降不是很明顯，但生活質量都得到改善。第二，副作用比較小：與傳統放化療相比，患者更易耐受。第三，住院時間較短：接受該療法患者住院時間約為2天，對患者來說更加方便。在臨床實踐中，有越來越多的老年前列腺癌患者更愿意接受這樣的治療。

177Lu-PSMA-617可在腫瘤細胞內不斷濃聚，腫瘤細胞對其有內吞作用。表達PSMA的腫瘤細胞對177Lu-PSMA-617有非常好的攝取，而正常組織幾乎沒有攝取，在顯像過程中，我們可以發現，在一定時間內，腫瘤部位顯示非常好的治療效果，而在膀胱和腎臟等部位幾乎沒有攝取。177Lu-PSMA-617新型療法可向PSMA豐富表達的前列腺癌細胞和微環境發射中能β粒子。β粒子能量較低，產生的骨髓抑制作用較小。治療1～2周時，雖可引起短暫的白細胞下降，但經過一個月治療后能夠逐漸恢復，總體上骨髓抑制并不明顯，無需干預措施。

關于輻射安全，第一，放射性核素Lu177在軟組織中的平均穿透范圍為670μm，這使得它在對原發灶及轉移灶腫瘤細胞發揮殺傷作用的同時可有效降低輻射相關副作用的發生，保證了治療安全性；第二，Lu177物理半衰期為6.7天，可在病灶中長期發揮著治療作用。第三，Lu177發射的γ射線有兩個能量峰：208keV和113keV，可非常好地用于顯像，從而更好地評估腫瘤攝取、腫瘤內潛在分布，實現疾病診療一體化。

共同探討臨床熱點，加快推進新療法落地

王峰教授：本屆長三角核醫學學術會議是疫情之后核醫學領域第一次線下會議，得到了同行的廣泛關注。會議從核醫學出發，緊扣臨床，針對PSMA靶向治療、PSMA診療一體化、放射藥物研發等熱點話題，多學科領域專家碰撞出思想火花。本次會議為進一步推動放射性配體療法等新型療法在前列腺癌精準治療和診療一體化進程拉開了帷幕，我們將繼續開展學術交流，共同努力達成前列腺癌精準治療和診療一體化的目標。

韓邦旻教授：我們需要加快放射配體療法的審批和準入，讓其盡快在中國落地，讓廣大前列腺癌患者有機會用到該療法。政府和醫院共同推進核醫學科病房的基礎建設，盡快解決放射性核素的使用、診療等資質問題。此外，需要盡快建立統一的共識標準，如診斷標準、出院輻射劑量標準等，以指導臨床醫師規范使用放射性配體療法。放射性配體療法的臨床應用需要加強核醫學科和泌尿外科等多個科室的合作，應共建MDT模式，包括泌尿外科、核醫學科、腫瘤內科、放射科、病理科、介入科等科室，以更好地服務廣大患者。