結友糾結觀察了近2年的左上肺結節要不要手術？必定得這樣選呀！

網絡咨詢病例：

前言：在臨床真實世界中，總有許多經友查出的肺結節風險很低，也無比焦慮，總想切了化驗，怕轉移怕進展；但也總有許多結友查出肺結節已經有一定風險，但無比糾結要不要手術，怕開早了又怕耽誤了；也有的結友查出肺結節已經比較確定惡性并有風險該手術，也要糾結是不是先中藥治療，能不手術盡量不手術。反正不管哪個階段、何種結節總是要糾結！其實就是對肺結節了解不夠、就是看我的科普太少、就是醫生意見太不統一、就是網絡上科普太多且說法不一。今天我們分享一例肺結節，看看她還要不要糾結。

病史資料：

基本信息：

女 40歲

主訴：

發現肺結節兩年。

現病史：

患者2021年8月出現后背肩甲骨疼痛，吃消炎藥后緩解。2021年9月檢查發現左肺上葉磨玻璃結節6毫 米，未用藥治療。平時有胸悶氣短。現為求明確治療，特來就診。

希望獲得的幫助：

希望葉建明主任給看看左肺上葉磨玻璃結節是否需要手術，判斷一下肺結節良惡性。

影像展示與分析：

我們先來看2023年3月的片子：

病灶出現，左上葉鄰近胸膜，相鄰胸膜略厚；有血管走向病灶；病灶輪廓與邊界清楚，是磨玻璃密度。

似見中間空泡征；胸膜有增厚影響；微小血管進入病灶；病灶輪廓與邊界清，密度不均勻。

胸膜間隙消失；輪廓清；灶內有少許偏實性成分；有微血管征。

表面不平像鋸齒狀；血管進入以及輪廓清。

密度欠均。

冠狀位見病灶有點偏長條狀，胸膜側密度高。

血管征明顯，毛刺征也有，胸膜略牽拉，輪廓與邊界清。

灶內偏高密度，考慮血管穿行可能性大。

矢狀位見血管扭曲進入病灶。

矢狀位見病灶似有空泡征，密度偏高，有毛刺與胸膜影響。

我們再來看之前的片子，此灶是如何的：

2021年10月時也是磨玻璃結節，有點狀高密度，輪廓與邊界清。

2022年6月沒有明顯變化，掃描條件可能略有差別，看上去輪廓較前稍糊。

再把今年的放在一起看，病灶沒有任何吸收好轉，密度欠均，胸膜間隙消失，有微血管征。

影像印象：

持續存在的左上磨玻璃結節，隨訪沒有任何吸收好轉，密度不均勻，有血管進入，有毛刺征，也有胸膜牽拉、空泡征以及胸膜間隙消失，灶內有血管穿行。進入的血管還扭曲改變走行后進入的。所以此灶極大概率是腫瘤性質的，從密度與影像征象看，以微浸潤性腺癌可能性大，不能除外浸潤性腺癌貼壁為主型。由于緊貼胸膜，不是說會侵犯，而是切除方便，手術創傷小、恢復快，解決后顧之憂。

我的意見：

左上這個病灶持續存在，混合密度，有血管進入與空泡征，整體輪廓較為清楚，要考慮是腫瘤范疇的，應該以微浸潤性腺癌可能性大，位置非常好，能單孔胸腔鏡微創局部切除（楔形），我的想法是早點局部切了為好。意見供參考。

后續交流：

感悟：

醫生的意見不一致，是導致結友糾結的最重要原因。特別是良惡性說不定，更讓人糾結要不要開。但我想醫生一是要有傾向性診斷意見；二是不能百分之百確定是常見情況，這時候從隨訪病灶風險與手術本身風險獲益來考慮與患者說明利弊，就是最好的意見。最后的選擇當然仍是要交給結友自己定的。

延伸閱讀（同名微信公眾號）：個人觀點（2021.12.1）：真正的肺癌個體化治療，就是做一系列的選擇題！

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