實性結節伴空泡與血管征是不是就是惡性的？元芳，你怎么看？

網絡咨詢病例：

前言：現在的網絡肺結節科普非常多，許多結友都知道毛刺征、血管征、胸膜牽拉、混合磨玻璃密度等這些專業的影像表述詞匯。而且有很大一部分結友認為，肺結節如果有血管征、有空泡征則很可能是惡性的。但其實這其中仍存在誤解，根據我的經驗來看：空泡征與血管征這些惡性影像特征在磨玻璃結節上與惡性性質相關性很大，但在實性結節中卻并非如此。今天我們來分享一位結友的問診信息，并以期來闡述這一觀點。

病史資料：

基本信息：

男 35歲。

疾病描述：

患者2018年體檢時做胸部正位DR顯示左肺上葉陳舊鈣化斑，未理會，于2021年3月體檢做胸部CT時報告顯示左肺上葉實性結節7mm*7mm，未特殊處理。于2021年6月27日到當地醫院做CT復查，結節大小尺寸無變化。2023-03-24至某市第一醫院再次復查胸部CT：對比2021-06-27日胸部CT示：雙肺支氣管血管束稍顯增多。左肺上葉見小結節灶，大小約7mm×6mm，內密度欠均，可見小空洞，可見胸膜凹陷征，較前變化不明顯，隨診觀察。雙側肺門及縱隔內未見明顯增大淋巴結。2021年做胸部CT復查時當地醫院醫生建議隨訪觀察，如果結節大小會長到10mm就行手術切除，2023年再次復查時醫生說良惡性難判斷，還是建議盡快手術切除。病程中無明顯不適，現為求進一步診治遂問診。

希望獲得的幫助：

判斷結節良惡性，是繼續隨訪還是需要立即手術切除？

影像展示與分析：

我們先來看2023年3月最近的片子：

病灶出現，紅色所指的病灶處小，實性，但鄰近胸膜有片狀增厚，與病灶最近處略有牽拉。

病灶圓形，邊緣光滑，中間有小空泡征；鄰近胸膜增厚，增厚處寬基底與胸壁緊貼。

病灶邊緣光滑，中間空泡，鄰近胸膜增厚。

上圖見病灶與增厚胸膜之間有一細線條連著，如藍色箭頭所示，但此線過細，不足以由于這點相關性導致病灶對胸膜的牽拉。

病灶邊緣過于光滑，胸膜增厚過寬。

病灶在此層見其缺乏膨脹性。

縱隔窗的樣子，實性伴空泡征，胸膜增厚均能反應出來。

我們再來看2021年6月時的片子：

病灶與現在幾乎沒有區別。

冠狀位顯示了病灶與胸膜增厚的關系，并見有小血管進入。同樣存在空泡征。

矢狀位顯示小血管征以及中間密度低，整體缺乏膨脹感。

縱隔窗當時與現在也幾乎沒有區別。

我的意見：

左上這個病灶是實性結節，伴有血管征以及空泡征，但其邊緣非常光滑，鄰近胸膜有增厚影響，卻不似牽拉的樣子。況且隨訪幾乎沒有變化。此灶基本上是良性的肉芽腫性病變，不必急著手術，仍半年到一年隨訪復查風險不大。以上意見供參考！

后續交流：

患：謝謝醫生，因為問診當地醫生的時候有的醫生判斷惡性概率大一點，那么我想問您一下，以您的經驗判斷假設我這個是惡性的話，按最壞考慮看會是哪一種癌哪一期，當然它是良性的話患者就更放心了，只是想知道一下最壞的結果大概會是哪一種，現在對我來說是有點憂慮的，問診了多個醫生，像您一樣判斷基本為良性的醫生和其他醫生判斷為惡性概率大一點的醫生現在各占對半，如果動刀，怕過度治療挨一刀傷害身體，畢竟雖說微創，但對身體創傷也不小。如果不動刀，是惡性就錯過最佳治療時間。這個選這題很難做，但是您的論斷給了我很大信心。

我：因為位置在邊上，切了對機體影響也不大，創傷并不大。但若基本上是良性，本不必切，那么挨無謂的一刀也沒有必要。我是從風險角度來考慮，隨訪不進展，惡性特征也不明顯，我覺得并沒有必要現在動刀。當然如果焦慮的很，嚴重影響日常生活，以較小的創傷代價換取心理的平和也是可行的。這要你自己把握如果平衡。

感悟：

影像的特征仍要結合具體的病例情況來分析才有意義，在許多結友的問診中經常會盯著某一特征，比如大小是不是達到8毫米、比如有沒有空泡征、比如有沒有血管征、比如有沒有胸膜牽拉、比如算不算混合磨玻璃、比如有沒有分葉征等等，甚至糾結于CT值到底是負600還是負500，大小到底是6毫米還是5毫米等，實際上醫生與非醫生的區別恰恰就在這里：不是醫生容易緊盯某一個點，鉆牛角尖，看似認真執著，其實沒有整體觀；醫生則會通盤考慮，而不局限于個別的影像特點深究。所以我一直強調，我們應該從風險角度來考慮問題。就如此例，隨訪2年了幾乎沒有進展，邊緣又異常光滑，收縮力又不明顯，胸膜增厚又寬基底，都說明并不像惡性，此時就不必糾結于血管進入以及空泡征。

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本