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前言：肺實性結節當影像報告描述為“不規則伴胸膜牽拉”，甚至也有“支氣管截斷、磨玻璃成分”等影像表現時，是不是基本就是肺癌？今天分享的此例，結友說我的意見非常重要，因為也有醫生告訴她性質不好定，建議其手術的。我們來看看如此必為良性的結節為什么仍要給她不確定的診斷意見。
病史資料：
基本信息：
女 64歲
疾病描述：
患者在今年1月新冠后在某醫大體檢發現一個不規則結節，牽拉胸膜，引起重大關注，3月又做了一次無明顯變化，后查閱往年某中醫院體檢ct網上片子后發現18年、21年都存在此結節，但是診斷單未報結節細節所以未發現，21年曾經報存在較大結節7mm，因為不同醫院和閱片人不同，所以不能肯定是否大小和形態有變化，因而也想請大夫細心審閱，所有上傳的是現有的診斷書：最早18、21年的片子有二維碼電子影像，最新的是今年23年3月的是某醫大dicom格式影像。有咽炎和兒時肺結核病史，感冒后容易咳嗽偶爾背痛。
由于已經65歲，是否還有觀察必要，還是直接手術穩妥呢，如果沒變化以后會發展為惡性嗎？另補充，還有一個0.5-0.6的小結節有血管穿行，這個是否有惡性危險，需要一起做手術嗎？麻煩醫生了，您的意見非常重要。
已就診醫院科室：
某醫大一院 胸外科。
希望獲得的幫助：
誠摯請問醫生結節是實性還是混合的，屬于良性還是惡性概率大？
影像展示與分析：
我們先來看2023年3月份最新的片子中主病灶的樣子：
病灶現出，寬基底與胸膜接觸，密度是實性的，邊緣非常平滑，鄰近胸膜也略有增厚。
病灶的基部明顯大于病灶寬度的范圍內胸膜均有所增厚。
鄰近胸膜增厚，葉裂處也有增厚表現。
病灶水滴狀，胸膜增厚明顯，感覺有牽拉，但不是因為結節收縮力導致的，而是鄰近胸膜增厚炎癥與病灶相連的樣子。附近葉間裂處也有增厚。
胸膜與結節之間一細線相連，更是符合炎癥后的纖維條索粘連。葉間裂增厚更明顯。
病灶除了上在實性部分以外，此層見其邊緣密度高，中間密度低；葉間裂不規則增厚并有歪歪扭扭的；鄰近胸膜均增厚明顯。
上圖紅色箭頭示病灶；黃色箭頭示灶內低密度；磚色箭頭示病灶與增厚胸膜處的連接是細線狀的，不是病灶收縮引起的；藍色箭頭示增厚胸膜與葉裂；紫色箭頭示局部有毛刺征的樣子。
明顯呈慢性炎表現，稀稀拉拉的感覺。
靠肺門側又有結節狀病灶出現，實性，長毛刺；相應胸膜增厚明顯。
結節灶毛刺就如蜘蛛網狀似的，長而細，缺乏牽拉力。相應胸膜增厚且范圍較廣。
長毛刺與胸膜增厚。
此層見如綠色箭頭所示有磨玻璃成分，但顯然并非圓形或類圓形，毛刺細長，缺乏收縮力；胸膜增厚；支氣管似有截斷，但結節灶密度偏低，更像纖維增生的密度與表現。
雜亂而界不清，毛刺細長，胸膜增厚。
纖維條索狀。
纖維條狀，胸膜仍增厚。
影像初印象：
患者右肺這個病灶雖有不規則、實性、胸膜牽拉、毛刺、支氣管截斷這些好像聽上去傾向惡性的影像特征描述。但病灶沒有膨脹性、有纖維增生的磨玻璃密度、邊緣不清、毛刺細長、胸膜牽拉力弱反而更像炎性粘連條索、支氣管截斷也不確切，并與病灶本身的表現不符合。幾乎肯定是良性的，不會是惡性。
既往影像與他處結節展示和對比：
先看2018年的：
病灶1：主病灶和現在的幾乎沒有變化。
病灶2：右下葉纖維增殖灶，密度過高。
病灶3：右下葉混合密度結節伴細長毛刺以及相應胸膜增厚。
病灶4：右下葉實性結節伴棘突與毛刺，并同樣有細長條索狀與相應增厚胸膜相連。
病灶5：右上葉實性不規則小結節伴血管征，但結節實性部分密度過高。
再看2023年3月的相應結節：
我們發現所有病灶都幾乎沒有變化。
我的意見：
紅色圈起來的是主病灶，藍色圈起來的是次病灶，均是實性、長毛刺、表面不平，但今年的與2018年比，沒有變化，而且鄰近胸膜增厚，考慮都是纖維增殖灶，良性的，不需要開刀，但年度常規體檢仍建議是要的。報告上說右上的是綠色圈起來這處也是良性的。我們如果再加上病史中提供的小時候得過肺結核，那么這些病灶都是陳舊性的結核病灶，是肺結核后遺留的疤痕。幾乎肯定就是良性的。以上意見供參考！
感悟：
隨著現在科普的普及，普通百姓都知道這些什么胸膜凹陷、胸膜牽拉、毛刺、血管征、邊緣不清、空泡征、空洞等影像特征，而且許多問診的結友要問CT值是多少、體積是多少、實性占比是多少、磨玻璃成分有沒有、有不有空泡毛刺與胸膜牽拉等這些非常專業的問題。但非專業的人員很容易孤立起來看問題，當見到影像報告上寫有“不規則、毛刺、胸膜牽拉”等這些描述的時候，就會非常緊張，若接診的醫生再模棱兩可一下，或有動了手術的小九九心思的話，那結友更是惶恐、焦慮、不安！
其實所有的影像表現都并非絕對，整體的性質與風險的判斷也是要綜合各種表現來定的，病史信息也異常重要。畢竟我們看的是機體的疾病，而不是孤立的影像特征。
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