新冠后久咳不愈，查CT兩肺20處結節，難道都是肺癌？抑或是炎癥？

網絡咨詢病例：

前言：在臨床工作中以及網絡咨詢病例中，很多結友會說查出肺結節是不是口罩的關系，是不是疫苗的關系？因為他們之前都沒有問題，新冠后咳嗽去醫院檢查就發現了肺結節。實際上，我們認為，這只是因為新冠你才去檢查，如果不新冠又沒有癥狀你就不會想到去檢查，有這些結節也不會這次知道。

就是說新冠促使你去做了檢查，從而查出了肺結節而已。肺磨玻璃結節的發生與發展也不是就幾個月能成的事情，這是一類非常惰性、發展非常緩慢、危險性低的早早期肺癌，許多病例隨訪10來年也不見得會有明顯進展，所以真不能賴新冠。近日有位問診的結友又是新冠后久咳不愈，去做了檢查，結果結節個數多到意外！

病史信息：

女性、48歲。

問題/病情詳細描述：

新冠后持續咳嗽、胸悶、無力，于2023年3月拍了胸部加強CT、報告顯示肺部多處結節、并有兩處大的磨玻璃影，20*18mm、10*7mm、其他多在4*10左右。

是否服用過藥物：

是，新冠后服用過羅紅霉素、蓮花清瘟膠囊、本月靜脈滴注頭孢類藥物1周。

影像展示與分析：

病灶1與2：右上葉尖段輪廓清楚的磨玻璃結節，密度較低，邊上還有處微小的，雖然小，但輪廓也較清。

病灶3：右上葉肺尖淡磨玻璃結節，輪廓清，密度低，肺泡上皮增生可能性大。

病灶4-6：右上葉磨玻璃小結節共3處，均輪廓較清，密度不高，內部稍不均；

病灶7：左上葉尖后段微小淡磨玻璃結節，伴微小空泡征。

病灶8-9：右上葉前段混合磨玻璃結節，淺分葉、毛刺以及血管征均明顯，考慮浸潤性腺癌可能性大，至少微浸潤性腺癌。其中較大的算病灶8，是主病灶。其實旁邊的病灶9也危險性不小，密度在此層似乎比病灶8還高一點。

病灶10：右上葉前段微小磨玻璃結節，有微小血管征，輪廓與邊界清楚。

病灶11：與病灶10鄰近，也是微小磨玻璃結節。

病灶12：右上葉后段磨玻璃結節伴空泡征，輪廓清。

病灶13：右上葉前段磨玻璃結節，有血管貼邊與鄰近，密度較淡，輪廓與邊界均清。

病灶14：右上葉鄰近肺門部磨玻璃小結節，輪廓清，邊緣毛糙，密度較低但不均。考慮也是腫瘤范疇的。

病灶15：左上葉鄰近葉裂處淡磨玻璃結節，輪廓清；

病灶16：左下葉背段磨玻璃小結節，密度不均，整體沒有實性成分。

病灶17：右下葉背段磨玻璃小結節，輪廓清；

病灶18：左上葉微小磨玻璃結節，有微血管征。

病灶19：右中葉磨玻璃結節，密度略高。邊界清，鄰近葉間裂，稍有牽拉。有反暈征。

病灶20：右下葉基底段微小磨玻璃結節，似有血管進入。

影像印象：

兩肺多發磨玻璃結節，基本上都是輪廓與邊界清的，有的與血管關系密切，多考慮為腫瘤范疇的，但大小形態不同，有的可能只是肺泡上皮增生，還不一定達到腺瘤樣不典型增生的程度，有的可能已經大概率是浸潤性腺癌了的。其中危險最大的病灶8與病灶9，其次是病灶19。這幾處不處理有存在風險性。

主病灶細節展示與分析：

病灶出現，密度低，鄰近有其他病灶。

血管貼邊走行，血管被推移，血管發出小分支進入病灶內。

病灶密度不均，灶內血管穿行，邊緣有毛刺；綠色箭頭所指的鄰近病灶與它不相連。

病灶呈混合磨玻璃密度，有毛刺、分葉、血管穿行以及灶內偏實性成分；病灶輪廓與邊界清。

病灶血管穿行明顯；灶內有空泡征；整體輪廓與邊界清；綠色箭頭所指的附近病灶9密度也是混合磨玻璃，邊緣不平整。

病灶8空泡征、實性成分、血管征以及毛刺均明顯；病灶9密度偏高不均，也有細小擴張支氣管。

病灶血管進入，灶內密度不均。

穿行血管毛糙增粗。同層面其他地方也有磨玻璃結節。

病灶輪廓清，血管穿行明顯；同層面他處結節也明顯。

病灶邊緣部分的情況以及同層面兩處多發小結節。

主病灶影像考慮：

病灶8明顯偏混合磨玻璃密度，血管進入與穿行均明顯，整體輪廓清，邊緣有毛刺與淺分葉，膨脹性也較明顯，灶內有空泡征，所有影像特征指向浸潤性腺癌可能性大；病灶9雖沒有病灶8大，但它的密度總體上更高一點，而且邊緣毛糙，也有灶內細支氣管擴張，性質與病灶8比，有過之而無不及。所以此兩灶均考慮浸潤性腺癌可能性大，至少微浸潤性腺癌。是有風險的，需要盡早干預處理的。

我的意見：

兩肺多發磨玻璃結節，輪廓均清楚，基本應該都考慮腫瘤范疇的。主病灶是紅色圈起來的右上葉的，考慮至少微浸潤性腺癌，以浸潤性腺癌可能更大點，應該干預處理了；桔色圈起來的從密度與形態看，不典型增生可能性大，部分密度偏高點的也可能原位癌，尚能隨訪；黃色圈起來的密度更低或更小，肺泡上皮增生可能性大些，近期沒有風險。總體上看，右上主病灶該手術了，手術宜小不宜大，也不必追求清除所有病灶。以上意見供參考！

感悟：

腫瘤的發生發展是漫長的過程，尤其是這種磨玻璃密度的早期肺癌，所以不能都扯上與新冠或疫苗有關。幸好新冠咳嗽去檢查才發現了這么早期的腫瘤性病變呀。此外，你說兩肺20處結節，如果掃描更薄，讀片更細，很可能有其他更小的同類性質的結節，而且還分散分布于右上葉、右中葉、右下葉以及左上葉和左下葉，兩肺五葉均有累及，你說追求一網打盡怎么打？再者許多結節目前均無風險，隨訪能有很多年大概率不會進展，而且知道有病灶了也會按時復查的，真有進展再處理也不影響預后。也許有的人說有風險的一網打盡！那是偷換概念了：一網打盡的意思是處理了所有查出來了的結節，只打盡有風險的不正是抓大放小的理念嗎？

對于肺多發磨玻璃結節：反對過早干預處理、反對一網打盡！

手術方式的個人建議：

這些病灶都處理不現實，也沒必要。真正需要近期干預的就是病灶8、9、19。至少如何手術，不同的醫生有不同的選擇：（1）上葉切除加中葉楔形切除：去除病灶較多，而且主病灶最具風險的兩處均在上葉，病理如果確實是浸潤性腺癌，切肺葉似乎合理也符合原則，附帶處理中葉病灶19。但個人仍以為年紀還太輕，余肺還有結節，仍會再進展，選擇這樣的手術方式做不到一勞永逸，后續余肺病灶進展外科再干預的耐受性可能會差些；

（2）上葉前段切除加中葉切除或中葉楔形切除：這樣做也解決了病灶8和9，以及病灶19，而且保留的肺組織要比上葉都全部切了多點。但個人以為此類結節仍以磨玻璃為主，轉移可能性極小，前段切除與楔形切除的差別在于段門部的淋巴結能不能取到，在事實上段淋巴結沒有轉移時，效果是一樣的，但切除范圍畢竟是比楔切大，而且也麻煩一些。如果我來決定我不首選；

（3）右上葉前段楔形切除加右中葉楔形切除：這樣做雖然取不到第12組淋巴結，但手術簡單方便，風險小，去除了最危險的三處病灶。肺功能幾乎沒有多少影響，以后他處即使仍有進展，不管做何種手術都仍能耐受，值得選用。當然術前要征得患方同意并理解才行，術前談話中也要寫明是妥協性的切除。

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