肺癌診斷可是一個“大活”（3）

肺癌的病理學評估

肺癌的病理組織學評估是肺癌診斷中的主要內容，是肺癌疾病診斷的金標準，包括肺癌的病理學檢查、肺癌的免疫組織化學檢測和肺癌的分子病理學檢測等多方面。肺癌的病理學檢查是肺癌實施后續治療的基礎和主要依據，在當今肺癌疾病的診療過程中，如果是忽略了肺癌病理學檢查在疾病診斷中的作用，那幾乎是不可想象的事情。

肺癌的病理學檢查中，首先需要明確組織標本的具體病理學類型，包括肺鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌、神經內分泌腫瘤、大細胞癌、肉瘤樣癌和其他上皮源性腫瘤等等。在各種組織類型中，又包括有多種組織學亞型，如肺腺癌中既包括微浸潤性腺癌（MIA）、浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。這些分型均與腫瘤的診斷、治療手段、預后、惡性程度等因素直接相關，也是臨床診療的主要內容。

在病理學診斷中，還會涉及到肺癌的免疫組織化學檢測。即對部分形態學不明確的肺癌腫瘤組織，實施活檢標本的再進一步明確檢查。在此過程中，用特殊的抗體染色，驗證出腫瘤組織中是否存在著與之相對應的原始成分、標記成分或者是某些組織所特有的化學成分，利用這樣的鑒別手段可以明確腫瘤的診斷、分型、惡性程度等問題，甚至可以對部分晚期NSCLC，實施驅動基因檢測同樣重要的是免疫檢查點，如PD-L1的表達情況。

對于肺癌而言，分子病理學檢測是目前肺癌疾病診療中最為重要的內容之一。盡量獲得、保留足夠的組織進行分子生物學檢測是一個必須的流程，根據分子分型指導臨床治療。對于NSCLC而言，不論是鱗癌還是腺癌，都需要實施系列的驅動基因的檢測，明確基因類型，為指導臨床診療，實施靶向藥物治療提供依據。常規推薦必檢的驅動基因項目包括表皮生長因子受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）重排、ROS-1重排、BRAF V600E突變、RET重排、MET14外顯子跳躍突變，擴展基因則包括MET擴增或過表達、HER2、KRAS、NTRK1/2/3重排等檢測。

對于那些治療中發生耐藥，或者診療中提示有耐藥可能的患者，則需要實施耐藥后基因檢測，主要包括對于EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）耐藥患者，建議二次活組織檢查進行繼發耐藥EGFR T790M檢測。無法獲取組織的患者，可用ctDNA行EGFR T790M檢測。對于ctDNA檢測為陰性時，仍應建議患者行組織檢測以明確EGFR T790M突變狀態。在病灶的選擇上，原發腫瘤和轉移病灶均適于靶向驅動基因檢測。

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