遼寧肺結節病友只是楔形切除手術，為何專程來杭州市腫瘤醫院做？

（文中有手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：現在全國各地的城市要說某樓盤好，必要宣傳周圍醫院、學校、商場如何如何方便，意思就是小孩讀書近、看病也方便、購物更便捷。那么查出肺結節要手術，是不是到附近的醫院就可以了呢？顯然結友們卻又不是這么想的。

肺手術不管怎么說都是全麻的大手術，一般要找當地最大的醫院，或者到當地省城大醫院，更有到北上廣最著名的醫院確診和手術的。但偏偏有越來越多的外地結友不遠千里專程來到杭州，也不是到省級浙一、浙二或邵逸夫等最為有名的三甲醫院，而是來到西湖之濱、吳山腳下的杭州市腫瘤醫院門診和手術。這是為什么？今天分享一位專程從遼寧來我們醫院找我手術的結友的病例，來揭示這個問題。

（一）此次入院病史信息

結友發現肺結節已經5年許（病史中不夠確切，因為結友2018年已經被告知有查出肺部結節，當時是說有點問題，囑其每年要復查CT），臨床癥狀不明顯。

（二）入院前的來龍去脈

2020年第一次網絡問診：

2020年時的影像展示與分析：

左下葉有磨玻璃結節，有明顯高密度成分成線條狀與環形，磨玻璃密度部分輪廓較清，不太規則。

病灶中間有空腔，空腔較圓，部分囊壁密度略高。

我當時的回復是認為純磨伴空腔，原位癌可能性大，也可能是不典型增生，仍可再隨訪。大概當時認為密度過高部分像纖維增生或慢性炎，而磨玻璃部分的本身還沒有實性成分，囊壁也基本上是磨玻璃密度的。

2023年5月初第二次網絡問診：

主訴：

發現左肺空洞3年半。

現病史：

患者于2018年年底在北京某醫院做的甲狀旁腺腺瘤手術，出院后醫生告知右肺外側有微小磨玻璃結節，讓一年后再定期做檢查，因2019年疫情未去，2020年5月在某醫科大附屬二院做了個CT檢查，當時告知左肺下頁有薄壁空洞0.8毫米，右肺有微小結節0.3毫米，隨之就是每半年的復查胸部CT；2023年3月再次復查時大夫告知左肺下葉那個空洞0.7mm有實性病變，需手術切除。

希望獲得的幫助：

請主任幫忙分析一下我這屬于肺部的哪種疾病？（囊腔性腺癌嗎？）本人也挺糾結的，如是不好的病灶，是否是早日手術切除，以免后續發展再切除為時已晚，還是后續再觀察，請主任給分析分析把把關。手術是段切還是楔形切除，切除后愈后，還需要藥物干預嗎？

影像展示與分析：

病灶輪廓清，中間有實性成分，磨玻璃部分瘤肺邊界清，表面也不平，考慮腫瘤可能性大。

病灶仍是囊腔型，壁不均，表面不平，部分囊壁密度略高。

我的意見：

左下這個囊腔型病灶進展是沒有明顯進展的，但確實有磨玻璃成分、有血管進入，整體輪廓較清。感覺惡性的可能性大些，反正位置好，在邊緣部位，單孔局部楔形切了化驗也可以的，也比較穩當些。

結友再詢：

葉主任您好：辛苦了～那么晚還再看片，感謝！根據您以往的經驗，我現在手術切除呢還是再等等？您建議“單孔局部楔形切了化驗“，是僅僅局部病灶切了化驗，判斷是惡性？還是良性？還是一次性將病灶全部切除后再進一步化驗？同時，術后還需其進一步放化療嗎？手術前還需做三維重建嗎？

我的想法：

按它發展速度，即便是惡性，也是惡性程度不會高，局部完整切了個人覺得就可以，或者淋巴結采樣一下。

最后結友再三考慮，決定來杭州找我手術。

（三）住院后我們的決策思考

結友提早與我聯系，從遼寧專程來杭州，提前住到醫院附近的賓館里，次日辦理住院手續。

我院影像：

為了了解更多病灶細節信息，我們仍為其申請了薄層掃描加靶掃描重建，得到了更多影像細節：

上圖是右中葉的病灶，邊緣偏模糊的磨玻璃影。因為最早于2018年時是報了右中葉有小結節，所以此處也要注意一下。

此灶中間有偏高密度，磨玻璃部分邊緣不太清楚，顯得瘤肺邊界欠清。

灶內條狀偏高密度可見。

葉間胸膜感覺略有點牽向病灶，但不厲害。

邊緣區是磨玻璃成分，更靠胸膜處似乎還有衛星病灶。

右葉單按此次的影像來看，感覺傾向慢性炎些，畢竟收縮力弱、有衛星灶、輪廓雖清，但瘤肺邊界欠清，磨玻璃部分密度較低，中間實性部分密度偏高但呈條狀。

再看左下葉的主病灶，此層見其是磨玻璃密度，輪廓較清，內部密度欠均勻。

有明顯血管征，血管進入后有分支發出，病灶表面顯得有毛刺樣。

病灶中間有空腔。

囊壁較薄，但不均勻，有的地方還是顯略厚了點的。

似乎見微小血管走向病灶。

微小血管征確實有。

靶重建后發現病灶囊腔型，桔色箭頭示進入的血管有異常增粗，而且壁顯得毛糙；黃色箭頭示空腔；紅色箭頭示整體輪廓較清；綠色箭頭示有磨玻璃成分，雖然密度較低；藍色箭頭示病灶略有胸膜牽拉影響，只是力較弱而已。

上圖顯示了病灶輪廓與瘤肺邊界其實還是清楚的。

部分邊緣有毛刺征可見。

顯示明顯的血管征與血管異常增粗和壁毛糙。

上圖顯示病灶輪廓較清，有銳利細毛刺征，灶內有彎曲血管穿行。

囊壁有少許是偏實性成分的，如粉色箭頭所示。

血管增粗進入并散開來。

血管在病灶內發出分支。

影像考慮與決策思路：

有了靶掃描重建后的影像細節信息，我們可以認為左下這個病灶基本上要考慮是惡性的，而且大概至少是微浸潤性腺癌，也說不定已經是浸潤性腺癌了。因為它有滋養血管進入，血管異常增粗并在病灶內發出分支，有的層面見血管穿行。即使磨玻璃部分密度仍不高，但也有一定風險，再不處理干預可能會致不良后果。

唯一有點不太符合的就是磨玻璃成分密度感覺低了點，如果慢性炎伴肺泡上皮增生或許也可類似。但鑒于病灶位置好，能楔形切除，即使沒到微浸潤性腺癌，甚至是良性的，手術創傷也不大，隨訪多年無吸收好轉的，切了也不虧。另外還有需要考慮的是右中葉的病灶到底是良性還是惡性？因為從影像上來看，右中葉的病灶也是有血管進入，也是磨玻璃成分密度較低，也是持續存在。

如果左側切了后病理是良性的，那么右中葉的大概率也是良性的；若左側切了是惡性的，那么右中葉的病灶影像形態類似，只是小點、密度低點、血管細點，風險不如左下的，但性質應該也是惡性的。所以左側病灶的切除病檢也有從側面來判斷右中葉病灶性質的作用。

中葉病灶前后對比：

上圖是2020年5月時的

上圖是2021年12月時的

上圖是2023年3月時的

可見持續存在并無好轉，似乎略有進展，當然不是太明顯。形態真的與左下的類似，只是左下的有空腔，它沒有。

（四）最后結果

術前經過充分溝通，考慮病灶隨訪3年多并無顯著進展，即使惡性，也至于有高危亞型，加上右側還有病灶，且左下病灶位置這么好，楔形切除能解決問題，切除更大范圍肺組織，當病灶確實沒有擴散轉移時是可惜的。所以敲定“單孔胸腔鏡下左肺下葉部分切除術”。

病灶切面灰白，質較硬，肉眼看像惡性的。

術中病理報告：浸潤性腺癌，范圍0.6*0.4厘米，腺泡及貼壁型，切緣陰性。由于標本切下后肉眼觀察切緣距離腫瘤較近，后來往深部又切一點送切緣，均為陰性。

術后常規病理示：浸潤性腺癌，范圍0.6*0.4厘米，腺泡型占20%，貼壁型占80%。未見STAS現象，也無脈管侵犯或臟層胸膜累及，切緣陰性。Ki67只占2%陽性。

淋巴結采樣結果第7組、第8組、第9組以及第10組均陰性。

這樣的話，右中葉病灶基本上考慮也是肺癌的，但目前實性成分不明顯，僅進入的血管顯得密度偏高，腫瘤有形成分仍是磨玻璃密度。但仍需關注的，如果隨訪中有進展，也要局部楔形切了才行。

感悟：

這個病例即使在網絡咨詢過程中，我們的意見也是楔形切除就可以，或者加淋巴結采幾顆（當然是不可能會有轉移的，否則哪會近5年了還沒有明顯進展？），手術非常簡單，也沒什么難度，但為什么結友不遠千里專程跑來杭州市腫瘤醫院接受手術呢？

因為通過前期的溝通與了解，學習了我們許多的病例分享，她確信：杭州市腫瘤醫院的醫生團隊會真正從病人的切身利益角度來考慮，不單是手術方案的選擇，還是相關檢查檢驗費用等方面。花最少的錢、切最少的肺、得最好的效果！許多大醫院卻并不總是這樣，雖然名氣更大、病人更多、設備更高級，但原位癌、微浸潤性腺癌或貼壁為主型的浸潤性腺癌這種預后非常好，能楔形切除部位的做了肺段切除多了去了，還有鼓動病人做機器人輔助下肺段、肺葉切除的。

上次甚至有問診病人雙側原位癌楔形切除，在醫生的鼓動下做機器人輔助的，老百姓掙4、5萬塊錢不容易，完全自費的呀！楔形切除單孔就可以，總費用2-3萬，有的甚至不足2萬，也完全不必機器輔助，機器人輔助孔還更多，費用在原來基礎上要加上自費的4、5萬！微浸潤性腺癌距離胸膜才1厘米左右的，在國內極著名的醫院做“機器人輔助肺段切除術”，花費11.5萬，也是單孔楔形就可完美解決的事。

今天分享的這位結友如果不在我們這里手術，不同醫生選擇楔形切除、肺段切除、肺葉切除以及機器人手術的都有可能，而且都是符合肺癌診療指南的，但被切除的肺組織多少與醫療費用的花費那是完全不同的。結友相信我們是真的在踐行能楔不段、能段不葉，基因檢測與否依指南、術后輔助治療不教條而個體化。用心用情做結節！

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