問診反饋：這樣的囊腔型病灶真不能等，趕緊開刀去！

網絡咨詢反饋病例：

前言：肺部病灶有時候隨訪感覺進展不厲害，或者幾年了才輕度進展，會讓人誤以為不是肺癌，因為都認為肺癌怎么會如此溫和呢？幾年下來不是得早轉移了嗎？其實還真不然！磨玻璃密度的早期肺癌就不用說了，是惰性的“懶癌”。今天分享的這位結友是囊腔型的病灶，但囊壁是實性的，實際上也是典型的浸潤性癌，但它確實長得也不算快，不過真不能過度隨訪喲，不然錯失最佳的手術時機。

病史信息：

基本信息：

女性， 63歲 。

主訴：

體檢發現肺部結節3年半。

現病史：

2023年2月份體檢行胸部CT檢查示：肺部結節（未出報告單）；2023年4月底復查胸部CT示：右肺中葉外側段空洞性病變，不除外周圍型肺癌，請結合臨床；右肺中葉稍高密度影，炎性可能性大，建議復查；右肺上葉后段微小磨玻璃密度結節影，考慮腺體損害前病變（AAH=AIS)；左肺下葉實性微小結節影，建議隨診復查（L ung-RADS 2類)；左側冠狀動脈鈣化斑形成。無其他伴隨癥狀，為求診治線上來診。

希望獲得的幫助：

看看片子，給我們一個大致的診斷方向以及現在手術的必要性？因為我們返回去看19年片子那個病灶也在，到現在已經將近3年半時間，沒有發現明顯的大的變化，那我們是否還可以繼續隨訪？隨訪周期以及需要到何種變化我們可以采取手術？因為患者已經64歲了，歲數不算小，微創手術也算一種創傷，她本人害怕術后疼痛以及恢復周期長。

影像展示與分析：

先看2019年的影像：

右中葉有片狀磨玻璃影，像炎性或間質性病變。

此區域內有囊腔型病灶出現。

囊壁厚薄欠均勻，內部不是完全空的，內壁并不光滑。

鄰近胸膜處有磨玻璃影，邊界較清。囊壁略不均。

病灶內壁不平整。

上圖層面有點像炎性，但此前的層面囊腔病灶太明顯了，而且壁不均，要警惕的。

收縮力弱，旁邊還有慢性炎的改變（近心膈角處）。

大部分囊壁較薄。

鄰近區域也不清爽。

再看2023年4月的影像：

病灶較2019年時明顯變實了些。

囊壁明顯變厚了些，當然仍是厚薄不均的，并出現了部分磨玻璃成分。也見有微血管進入，藍色箭頭示病灶出現胸膜牽拉征。表面不平有細毛刺樣，且顯得異常雜亂。

內壁不光滑，有突起，囊壁厚薄不均，部分區域見磨玻璃成分。

厚薄不均明顯。

總體上較2019年時壁厚。

表面見有分葉和不平。

連續區域有點像炎性片狀。

影像印象：

這是個較為典型的囊腔型肺癌的影像，其實3年半前就需要警惕的，壁不均，內壁不光滑。但由于鄰近區域有片狀磨玻璃影，考慮炎性的，如果再隨訪下也可以的。但到了2023年時的影像，病灶明顯進展，主要表現在囊壁增厚并出現毛刺、胸膜牽拉以及微血管進入等影像特點。而基礎的原來就具有的內壁不平有突起、囊壁不均等特點仍存在。鑒于囊壁基本上是實性密度了的，不宜過于觀察隨訪，該手術。

我的意見：

這個病灶單看之前的片子，整個囊壁均高密度，沒有磨玻璃成分，而且病灶周圍有炎性改變，靠心臟側還有實性的片狀病灶，雖也是需要警惕惡性，但炎性改變可能也會解釋得通，適當隨訪觀察下是可以的。但隨訪到今年4月份的之后，主病灶沒有明顯好轉，似乎壁還厚了，關鍵是周圍清晰了，靠心臟側的實性灶沒有了。這樣的話，主病灶仍是要考慮腫瘤的可能性大。

我們如果不去糾結此灶最后是否惡性，鑒于這個位置在邊上，局部楔形切除方便，而若確實是惡性，則實性病灶還在有一定風險的，所以個人認為還是早點局部切了為宜。這年紀也不算大，單孔胸腔鏡手術創傷也不大，楔形切除更是創傷小、恢復快的。意見供參考！

結友反饋：

結友聽從我的建議，在當地進行了手術，結果如下：

浸潤性腺癌，乳頭狀為主，部分為腺泡型，少部分為微乳頭型（小于5%），未侵犯胸膜，切緣陰性，淋巴結未見轉移。此灶如果再不處理，含有微乳頭成分，風險是很大的。還好聽了我的建議切了。

感悟：

許多結友都擔心手術對機體的影響，都要問切了肺組織對生活的影響大不大。其實這是個偽命題，因為之所以建議手術是因為考慮病灶是惡性的，而且已經有一定風險，最好的治療手段是手術，難道對機體有影響就不切，讓腫瘤在那長？顯然是不可能的！不切，腫瘤進展并轉移，到手術機會失去時，難道就對機體沒有影響了？影響顯然更大！

關鍵是身體情況是不是能耐受手術，那是醫生會經過術前檢查評估的，真評估了不能耐受手術，那也可選擇消融或立體定向放療等局部控制干預措施。不過，由于微創技術的發展，其實現在單孔胸腔鏡下楔形切除是非常簡單安全的，對肺功能與身體機能的要求也比傳統開胸手術低些，仍以傳統開胸手術的心肺功能評估來考慮可能會過于保守。

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