胸腔鏡下楔形切除加淋巴結采樣是大部分早期肺癌該首選的手術方式

個人觀點表述：

前言：肺癌的手術治療在很長一段時間內標準的術式都是“解剖性肺葉切除加淋巴結清掃術”。但隨著近十多年來CT普及后檢查發現的早期肺癌增多，這一手術方式越來越跟不上臨床實踐的需求，真正只需楔形切除而被“正確”切除肺葉的病例不計其數！

在十多年前，原位癌，甚至不典型增生都被“規范”的切除肺葉并清掃淋巴結，大家都不覺得有何不妥，包括我們在初期也是按肺癌指南這樣干的。但當臨床發現的肺結節越來越多、多原發癌越來越多，而這其中很多的早期肺癌，即使是浸潤性腺癌也是清掃的淋巴結均陰性，更不用說微浸潤性腺癌或原位癌了，仍死守標準的肺葉切除術顯然就是事實上的過度治療。

這期間大量臨床研究探索涌現，其中最為引人注目的就是JCOG系列研究。她從影像判斷非浸潤性癌的符合性、不同大小或實性占比亞肺葉切除與肺葉切除效果的相似性等方面給了大家非常有力的證據。以致最新的指南與共識已經將部分早期肺癌的肺段切除提高到與肺葉切除一樣的1A類證據級別，也將部分早期肺癌的楔形切除提高到2類證據級別。

近日出臺的國內專家共識已經將不大于2厘米的早期肺癌達成楔形切除的一致意見。但留給我們思考的仍有：不大于2厘米實性占比超過25%的能不能楔形切除以及超過2厘米的浸潤性腺癌到底是不是一定要肺葉切除或肺段切除？如果其實也并非必需，那么將能有更多早期肺癌的患者可免于肺段或肺葉切除。

（一）肺葉切除作為標準術式的確立

在1995年Ginsberg教授回顧性比較了≤3cm T1N0非小細胞肺癌(NSCLC)手術方式對生存的影響，結果顯示肺葉切除組患者的RFS和OS優于亞肺葉切除組，肺葉切除成為浸潤性肺癌手術方式的“金標準”。

但畢竟過去的時間太久了，而且當時入組的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50年前的事了！那時候的CT清晰度如何？那時候有沒有磨玻璃結節？那時候發現的肺癌多已經是晚期，偶然發現的早期的，也是實性病灶的呀。隨訪胸部CT的普及以及應用增多，清晰度越來越高，近十多年來大量檢出的早期肺癌，雖然病理上也是肺癌，但病期上、生物學行為上應該與上世紀80年代是有巨大差別的！用那時候的研究結論指導現在的治療，顯然有些不合時宜。

(二）JCOG系列研究解決的問題

研究1：JCOG0201:

意義：直接導致了一定程度繞開術中冰凍切片決定手術，而是從影像學判斷腫瘤侵襲性（惡性程度高低），影響手術方式改變，進行撼動早期肺癌肺葉切除的相關研究。

對象：對于≤2 cm且實性腫瘤比率(CTR)≤0.25的腫瘤，診斷非侵襲性腺癌特異性的估計為98.7%。因此，JCOG肺癌研究小組將這種放射學表現定義為影像學非侵襲性肺癌。

結果：研究表明影像學特征可較為準確預測非浸潤性腺癌，且當腫瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5時，預后良好，可能可從亞肺葉切除中獲益；而實性結節則預后差于混合磨玻璃結節。

表明：影像能判斷非侵襲性肺癌，可靠性在98.7%。

研究2：JCOG0804：

意義：在2厘米以內，CTR小于等于0.25的肺結節中確立亞肺葉切除的重要地位。

對象：薄層CT最大腫瘤直徑≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。該研究中楔形切除占8成，除非遇到明顯異常淋巴結，楔形切除術不要求必須做淋巴結活檢。

結果：研究表明對于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切緣保證陰性情況下，近100%的5年無復發生存率。所以對此類病粉推薦亞肺葉切除作為首選術式（包括楔形切除與肺段切除）。

表明：不大于2厘米，實性成分占比不大于25%的早期肺癌，可以選擇楔形切除。

研究3：JCOG0802：

意義：在2厘米以內，CTR大于0.5的肺結節中確立肺段切除的地位。

對象：入組CTR＞0.5（非惰性實性為主肺腫瘤），直徑≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC

結果：研究表明中位隨訪時間為7.3年（根據實際治療模式或根據研究方案也類似）：5-yOS，肺葉vs肺段為91.1% vs 94.3% ；5-y RFS，肺葉 vs 肺段為87.9% vs 88.0% 結論：肺段切除術組患者總生存優于肺葉切除術組；而兩組無復發生存率無明顯差異。

表明：不大于2厘米，即便實性成分大于50%，仍可選擇肺段切除。

其他信息：入組病人肺段組529人，肺葉組576人，1036人淋巴結陰性，33人N1，32人N2。還有R1切除3人，R2切除2人。如果我們統計有淋巴結轉移的人數占所有R0切除中的比例，就會發現淋巴結轉移率是約為6%。而入組病人中553人不全實性結節。

我不知道這些病人的病理亞型組成如何、淋巴結有轉移的病理亞型如何、淋巴結有轉移的是不是都是實性結節當中的，還是混合磨玻璃結節的病例中也有的，如果有，這個比例是多少？但我們根據其他相關研究以及臨床數據來看，含磨玻璃成分的早期肺癌淋巴結轉移率肯定大大低于這組病人中的6%。

另外的關鍵是：如果有了淋巴結轉移，那么必應標準肺葉切除加淋巴結清掃才是妥當的。而若事實上沒有淋巴結轉移，那么此肺段切除與楔形切除在治療效果上又有什么區別呢？我的意思是：入組這些病人中其實絕大部分只需楔形切除。主要是我們如何來篩選出這些只需楔形切除的病例。

（三）早期浸潤性腺癌手術切除效果非常好的相關研究舉例

1、CALGB140503研究：

北京時間2023年02月09日，國際知名期刊《The New England Journal of Medicine》在線發布了一項美國的Ⅲ期隨機對照研究CALGB140503研究結果。

這是一項比較肺葉切除和亞肺葉切除治療早期外周型非小細胞肺癌的多中心、非劣勢的Ⅲ期臨床試驗，該研究納入2007年6月至2017年3月的臨床分期為T1aN0且術中確認淋巴結陰性并接受亞肺葉切除或肺葉切除的697名非小細胞肺癌患者。最后的結論是：對于腫瘤直徑小于或等于2 cm且經病理證實為肺門和縱隔淋巴結陰性的T1aN0M0周圍型非小細胞肺癌患者，亞肺葉切除術的生存率不亞于肺葉切除術。無論是解剖肺段切除還是楔形切除，亞肺葉切除都是一種有效的非小細胞肺癌治療方法。

表明：不大于2厘米且淋巴結為陰性的早期非小細胞肺癌可以考慮楔形切除，沒有考慮實性占比的問題。當然關鍵是要確定淋巴結陰性，否則就是偽早期。

2、韓國Gangnam Severance醫院資料：

表明：病理證實為1期的肺腺癌患者，高分化患者的5年無復發生存率和5年總生存均達95.3%。

3、上海市肺科醫院2022年相關研究：

表明：接受手術治療的1期肺腺癌，淋巴結轉移率在高分化組中只有2.7%，5年無復發生存92.8%；5年總生存高分化組95.7%。

其他想法：如果術中病理提示是高分化的浸潤性腺癌，術前相關檢查，或包括PET-CT評估未見明顯淋巴結或遠處轉移，那么當事實上也沒有轉移的時候，楔形切除的效果并不會亞于肺葉或肺段切除，我們有沒有必要為了這只有2.7%的概率切肺葉并系列性清掃淋巴結？何況若術前進行過PET檢查除外轉移的話，比例應該更低于2.7%的。

4、LUNG CANCER上的一篇文章：

表明：高分化群體中5年無復發生存率100%，5年總生存率100%。

5、I-ELCAP研究：

表明：只要含磨玻璃成分，20年肺癌特異性生存率居然均達到100%（純磨玻璃是可以的，但包括混合磨玻璃結節，而且不談磨玻璃占比的話，這個結果我持懷疑態度）。

這些研究都或多或少表明早期肺癌手術治療的非常好的效果。而且高分化的話，淋巴結轉移率低，5年生存率高。這樣的結果再來按照浸潤性腺癌就行肺葉切除加淋巴結清掃顯然在事實上可能會存在過度。

（四）指南對于早期肺癌亞肺葉切除的意見

中華醫學會2022年版的肺癌臨床指南關于手術治療的描述（摘選）：（1）原則：完整徹底切除是保證手術根治性、分期準確性、加強局控和長期生存的關鍵。（2）手術方式：目前早期肺癌的標準術式仍解剖性肺切除仍是標準術式（1類推薦證據）。亞肺葉切除：①解剖性肺段切除：目前意向性肺段切除可適用于以下情況(1類推薦證據)：（a）患者功能狀況無法耐受肺葉切除；（b）腫瘤長徑≤2 cm的周圍型小結節，同時具備以下條件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期為T1a～T1b）；長期隨訪腫瘤倍增時間≥400 d。②楔形切除：意向性楔形切除可作為以下情況首選推薦(2B類推薦證據)：(a)長徑≤2 cm的周圍型小結節，且具備以下條件之一：實密成分≤0.5 cm；術中冰凍病理為：非浸潤性肺癌（AAH、AIS或MIA）。

表明：不大于2厘米肺癌，含GGO成分或倍增時間大于等于400天的可以肺段切除（同樣的疑問仍是能肺段切除，為什么不能楔形切除？它們的區別當切緣陰性時，只在于能不能取到第12組淋巴結送病理檢查，而若12組淋巴結陽性，本也已經不能只切肺段）。而實性成分不大于0.5厘米或非侵襲性肺癌時則已經推薦可楔形切除。

（五）中國不大于2厘米肺癌楔形切除專家共識意見

共識首先承認之前的研究存在缺陷，包括入組病例、器械、手術技術以及分層分析方面的因素，從而得出不是非常精確的結論，導致很長時間以內，認為亞肺葉切除是一種妥協性的手術方式。

文章中也說，現在篩查出的大量不大于2厘米的含磨玻璃成分的肺部結節，相當一部分是早期惰性肺癌。正是它們的生物學行為不同于傳統肺癌，才有了亞肺葉切除能取得不劣于肺葉切除的這些研究結果。出臺共識的最主要依據也是JCOG系列研究以及WJOG4507L等研究。總體意見是：此類結節更適合肺楔形切除術。

但目前臨床的最主要問題是缺少統一的手術標準及規范，所以迫切需要同質化。這也是出臺共識的最主要目的。

重要：小于2厘米且實性占比不大于25%的混合型GGO或純GGO可選擇楔形切除！共識摒棄了術后病理類型的界定，而是以影像學特征來判斷哪些病例可以選擇楔形切除。

（六）早期肺癌的楔形切除加淋巴結采樣是一個非常值得推廣的手術方式

綜合以上相關內容，我們可以得出的結論是：

1、非侵襲性肺癌能從影像上判斷出來，準確性達98.7%。臨床上選擇亞肺切除的也基本上是判斷非侵襲性的，如果已經實性占比高考慮惡性程度大，或隨訪生長倍增時間短、PET檢查淋巴結有異常攝取，也不會選擇亞肺葉切除。

2、腺瘤肺不典型增生、原位癌以及微浸潤性腺癌等非侵襲性肺癌首選是楔形切除，并能獲得100%治愈。

3、浸潤性腺癌中，如果不大于2厘米，實性占比不超過25%的，楔形切除也是首選，而且不需要考慮一定進行淋巴結采樣或清掃。

4、高分化癌群體中5年無復發生存率100%，5年總生存率100%。只要含磨玻璃成分，20年肺癌特異性生存率有文獻報導可達到100%。

5、1期肺腺癌，淋巴結轉移率在高分化組中只有2.7%，若術前完善PET檢查提示無淋巴結轉移，此比例應該更低。而當淋巴結事實上陰性時，楔形切除或肺段切除或肺葉切除的效果不應該有區別。也就是說我們要不要因這不足2%的概率而放棄楔形切除選擇肺葉切除，以證實確實沒有淋巴結轉移，這是否劃算？

6、我們如果能做到的最好狀態是：所有事實上沒有淋巴結轉移的病例，當位置能楔形切除時均只行楔形切除！肺段切除的好處只在于第12組淋巴結術中發現有轉移，那么進一步切肺葉并清掃淋巴結以行根治術。否則，肺段切除的價值等同于楔形切除。但這樣的比例有多少？如果術前在實性占比高，或風險較大的病人中先做PET篩選，這個比例則會更低，是否能接近千分之一，或者接近于零？

7、個人想法：在綜合術前CT資料、PET結果、隨訪進展情況等所有相關檢查資料后（1）若考慮風險低，含磨玻璃成分或術中快速高分化癌的，可直接只做楔形切除；（2）若中分化不含高危亞型、腫瘤較小、PET淋巴結陰性情況下，可考慮楔形切除加肺門縱隔淋巴結清掃或采樣，這樣遺漏的只是第11組與第12組淋巴結情況，但有PET陰性的前提下，事實陽性的比例應該并不高；（3）若低分化癌，或中分化含高危因素，或術前檢查示存在淋巴結腫大或懷疑存在轉移，或PET并不表明陰性的，考慮肺葉切除加淋巴結清掃。

感悟：

在肺結節檢出率居高不下、多原發癌越來越多的情況下，權衡肺葉切除與楔形切除可能帶來的效益與可能存在的風險進行權衡，如何維護更好的肺功能，以及如何為此后可能再檢出早期肺癌留下更大治療的余地是我們應該考慮的問題。極低概率的不良后果要與標準肺葉切除帶來的不利進行取舍。我希望的是下面這種情況盡量少：早期肺癌切了肺葉，掃了大量的淋巴結，但都是陰性的！

在綜合各方評估的情況下，楔形切除（或加淋巴結采樣）是一個非常值得推薦的早期肺癌手術方式。

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