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“南京金陵肺癌網絡論壇”第10場精彩紛呈病案來啦！當期由南通大學附院高麗王朝花教授讓我們敘述了一位初期肺癌合拼多發性結節患者的坎坷醫治全過程，諸位特邀嘉賓也競相對于此事共享了自身的診治經驗，敬請看下面。
伴隨著影像診斷技術性的發展趨勢和健康檢查的普及化，臨床醫學上肺癌合拼多發性結節的患者愈來愈多。針對眾多臨床醫生而言，這些患者毫無疑問是十分令人頭疼的，由于，這些患者通常還合拼有別的呼吸道病癥，吸氣作用較弱。
怎樣制訂適合的治療方案，摘除腫瘤的另外較大 水平地保存患者的心臟功能，是一個十分實際的難題。
01 一般材料
患者陳某某，男士，75歲，常規體檢發覺肺部占位，于2016年2月就醫。有吸煙史，吸煙指數2400支·年。有血壓高史，內服非洛地平緩釋膠囊醫治。有糖尿病患者史，內服二甲雙胍緩釋膠囊醫治。2年前曾因急性腦梗住院醫治。
02 術前檢查
胸部CT：（1）右下方肺占位，4.5厘米*3.2cm，考慮到肺癌可能大；（2）兩肺竇匯區結節，右上方肺摻雜相對密度磨玻璃結節（GGO）（3）肺部及縱膈末見腫大淋巴結。
頭部MRI、腹腔超聲波及ECT內未見異常。
肺功能檢查評定：FEV1（%）69.5%，MVV（%）72%，FVC（%）73.6%。
動脈血氣分析：O：74.6毫米Hg；C2 O：46.6毫米Hg；S2 O2：95%；氧合指數：245；CEA：2.5ng/ml。
2016-02-20 CT：右下方肺占位
2016-2-20 CT：右上方肺摻雜相對密度GGO
03 疾病診斷及分期
確診：右下方肺占位，兩肺多發性結節，高血壓，2型糖尿病，腦梗塞。
分期：cT2aN0M0。
04 醫治過程
經普外科、影像科、呼吸內科、腫瘤消化內科、放療科、檢驗科探討后，于2016-02-24行“VATS右下方肺手術 針對性淋巴結節清理術”。
手術后病理學：硬塊大小3.2cm，低分化腺癌，脈管侵害，末見神經系統及胸膜增厚侵害狀況。“第7組”淋巴結節3枚，“第八組”淋巴結節4枚，“第9組”淋巴結節2枚及“第10組”淋巴結節4枚，“第11組”淋巴結節3枚，“第12組”淋巴結節5枚均末見癌轉移。手術后病理學分期：pT2aN0M0（IB期）
手術后，因為患者具備低分化、脈管侵害、胸膜增厚侵害、硬塊＞4cm、邊沿摘除、淋巴結節清理不充足等高風險要素。再度經普外科，檢驗科，腫瘤消化內科、放療科、呼吸科、影像科多課程探討及其患者愿意后，于2016-04-12至2016-06-25給予培美曲塞滑膜肉瘤放化療4周期時間。
輔助放化療隨診期內患者右上方肺GGO長期保持
2017-2-5（手術后一年），患者右上方肺摻雜相對密度GGO出現進度。
右上方肺GGO進度
2017-2 PET/CT檢查：肺占位，考慮到右肺癌
接著，普外科、腫瘤消化內科、影像科、呼吸科、放療科、檢驗科探討后，考慮到患者殘留肺功能檢查不夠，決策選用微波消融或立體式定項放化療。
2017-02-26，患者行CT精準定位下右上方肺病灶微波加熱消融術。消融術后，2017.04～2018.07復診CT：右上方肺胸膜增厚下病灶平穩。
2019-05-29，消融術后27月，CT復診發覺腫瘤進度，右肺上葉團塊，考慮到發作可能；右上方肺胸膜增厚下病灶較前稍有進度；縱膈內多發性腫大淋巴結，考慮到遷移可能。
2019-06-03，行EBUS-TBNA查驗。病理學：上皮細胞性癌，趨向腺癌。ALK呈陰性，EGFR/ROS1/C-MET末見比較敏感突然變化，因為樣本數不足，PD-L1未測。
2019-6-21至2019-10-14期內行培美曲塞滑膜肉瘤 貝伐珠單抗 PD-1單抗醫治6周期時間，患者承受優良，僅出現Ⅰ°骨髓抑制，Ⅰ°皮膚發癢，功效評定一部分減輕（PR）。
2019-11-08迄今行培美曲塞 貝伐珠單抗 PD-1單抗三藥保持醫治，患者承受優良，僅出現Ⅰ°骨髓抑制，功效評定PR。
2019-05-29至2020-10-08期內復診CT提醒：右上方肺消融手術后病灶較前變小；右上方肺胸膜增厚下病灶較前變小；縱隔多發性淋巴結節較前變小。
05 特邀嘉賓探討
1 右下方肺病灶和右上方肺病灶是不是同宗？盡快解決右上方肺結節是不是會給患者產生更高的盈利？
辛小燕教授：從影像診斷上剖析，我們可以發覺，患者右上方肺摻雜GGO的演化全過程有別于一般結節，從原位腺癌發展趨勢到侵潤腺癌時，結節的摻雜成份慢慢增加。
另外，患者右上方肺GGO發展趨勢十分快速，生長發育方式和一般GGO的生長發育區別也很大。因而，考慮到是右下方肺粘液腺癌在肺內的播散，二者是同宗的。
呂鏜烽教授：從影像診斷上看來，右上方肺病灶來自氣管播散、淋巴結轉移的可能耐熱性并不大，因此 右上方肺病灶和右下方肺病灶應該是雙原發性腫瘤，并不是同宗的。
顧俊教授：假如最開始發覺右上方肺GGO時盡早干涉，比如開展消溶解決，也許能夠給患者產生更強的存活獲利。但是最開始的情況下結節較小，因為技術性的限定無法確立這一結節的病理學。
而伴隨著技術性的發展趨勢，包含小超聲波磁導航欄技術性在臨床醫學上的廣泛運用。現階段，我們可以根據一些更為優秀的技術性，確立右上方肺結節的病理學特性，解決起來會更簡易。
蘇欣教授：患者第一次手術治療時，除開右下方肺的摘除，假如對右上方肺結節也開展肺段摘除，也許能夠大幅度改進患者的愈后。由于，肺段摘除針對肺功能檢查的危害較小，另外還能確立2個病灶是不是同宗，既是確診也是醫治。
除此之外，從患者的材料看來，部分消溶針對右上方肺病灶并沒有獲得很好的實際效果，醫治后患者病況進度反倒加速了。但是，中后期的免疫系統協同抗毛細血管及其化療方案的挑選是十分取得成功的，實際效果很好。
宋勇教授：這一患者的病史材料比較豐富，患者存活時間也較長，貼近5年。針對患者右下方肺和右上方肺病灶是不是同宗，大伙兒的矛盾很大。一般來說，針對這類患者，臨床醫學上面2個病灶都取得病理學結果，并開展高通量測序的二代測序（NGS）檢驗，來分辨是不是同宗。
現階段，盡管材料并不是很充裕，可是我本人較為愿意辛小燕教授的觀點。由于，粘液腺癌在肺內如同“肺部感染”一樣，四處播散。因此 ，患者右上方肺的病灶和右下方肺病灶應該是同宗的。
對于患者的手術治療究竟該怎么做，是先摘除右下方肺病灶，等候右上方肺結節長大以后再解決，還是一開始就把右上方肺結節摘除。我認為，如果我們覺得這一結節風險性較高，就應當先做右上肺段切。而當時，大伙兒并不認為它是高危結節，因而沒有摘除，這才算是難題的關鍵。
如果當初，大家認真觀察影像診斷轉變，或是對右上方肺結節開展穿刺術，難題就非常簡單。右上方肺結節是肺癌，右下方肺病灶也是肺癌，手術治療狀況也容許，能夠一次性處理。手術后保存患者右上方肺2個肺段和一個中期，患者的吸氣作用是足夠的。
2 針對肺癌合拼多發性結節（GGO/GGN），臨床醫學上要如何處理？
宋勇教授：針對多原發性的結節而言，大家的工作經驗便是一句話，“槍打出頭鳥”，優先選擇處理風險性高的結節，事后低風險性結節再次觀查，等候結節變成高危時再解決。自然，這在其中也必須及時止損，能一次性處理的結節，也盡可能一次性處理。
3 患者處在部分末期時，驅動基因所有呈陰性，一線醫治及其保持醫治的計劃方案及時間如何選擇？
顧俊教授：患者歷經原始培美曲塞滑膜肉瘤 貝伐珠單抗 PD-1四藥協同計劃方案醫治，獲得了十分理想化的實際效果。接著，選用培美曲塞 貝伐珠單抗 PD-1三藥協同計劃方案開展保持醫治。
可是，從現階段的專家共識或是手冊看來，免疫系統協同抗血管生成醫治是常見的保持治療方案。而免疫療法協同抗毛細血管醫治再再加上放化療的保持治療方案，其安全系數現階段也有待確認，將來大家必須大量的科學研究來明確這類協同計劃方案的安全系數及其是不是能夠用以一線保持醫治。
宋勇教授：患者現階段耐受力優良，協同計劃方案的功效也很好。因而，強烈推薦增加保持醫治時間，直到患者出現不耐受。接著剛開始降低藥品，摘掉化療藥，應用免疫系統協同抗毛細血管醫治。
4 臨床醫學上放療后免疫療法干預機會如何選擇？
趙洪瑜：患者右下方肺摘除后，右上方肺GGO演化為肺癌。現階段，針對初期肺癌患者而言，一般大齡、不能手術治療或回絕手術治療的患者是能夠挑選放化療的。
另外，依據現階段的的共識，沒有病理學結果的結節，必須2個及之上影像診斷確診考慮到惡變，肺癌MDT精英團隊探討以后或是患者愿意后才可以開展放化療。而如今的關鍵是，放療后免疫療法等全身上下系統軟件醫治的干預機會該如何選擇？
宋勇教授：PACIFIC科學研究告知大家，患者假如在放化療3-4個禮拜后再做免疫療法，會危害免疫療法的功效，并且這一危害是欠佳的危害。因而，免疫療法的干預機會應當盡快，盡可能在放療后2周上下就剛開始免疫療法。
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