患者接受免疫治療后出現“呼吸困難，肢體無力5天”，到底是發生了哪種毒性？該咋治？| 病例小課堂

碰到復合型/多種毒性的免疫治療有關副作用應該怎么辦？章必成專家教授“從零”教您！

臨床醫學喜歡你是不是會碰到那樣的狀況：元病人接受免疫檢查點緩聚劑（ICIs）醫治后，出現呼吸困難、肢體無力等病癥，一查肝臟功能、心臟標識物等有關指標值全都“爆棚”。難道說是發生了多種毒性？究竟該怎樣治？相信你一定會有那樣的疑惑。

武大中心醫院光谷分院元科章必成專家教授近日就碰到了那樣一例復合型/多種毒性的免疫治療有關副作用（irAEs）的病案。如何確診？怎樣治？如何預防那樣的復合型/多種毒性？來聽一聽章教授的思索與講解，“從零”教你怎樣治！

白花蟛蜞草病人基本情況

男，55歲，因“呼吸困難，肢體無力5天”于2020-10-09就醫武大中心醫院光谷分院神經外科。

• 病歷摘要：2017年在外院因胸腺瘤行手術治療（不祥）， Ⅰ7月因發作于外院行ADOC （多柔比星骨樣骨瘤 長春新堿 環磷酰胺）放化療2周期，2020-9-15行第三周期時間放化療 特瑞普利單抗醫治。2020-10-4突然冒出呼吸困難、眼睛松馳、仰頭艱難伴四肢無力，忽視物有疊影，無身體抽動，無四肢麻木。

• 既往史：無獨特。

白花蟛蜞草住院體檢

• 人體體溫：36.6℃，脈率：98次/分，吸氣：19次/分，心率：105/68mmHg。

• 神清，語言欠清楚，雙側眼瞳等大等圓，對光反射變弱，目光固定不動垂直居中，雙側上瞼下垂，伸舌垂直居中，四肢肌張力5-級，肌力可，雙側腱反射對稱性變弱，病理征未引出來，腦膜刺激征呈陰性。

白花蟛蜞草輔助查驗

肝腎功能：谷丙轉氨酶（ALT）336U/L、谷草轉氨酶（AST）712U/L、人體白蛋白38.5G/L、肌酐51umol/L；

心臟標識物：肌酸激酶（CK）11103U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）261.21ng/mL 、腦鈉>1000ug/L、超敏肌鈣蛋白Ⅰ8.002ng/mL；

心電圖檢查：不完全性右束支傳導阻滯，下壁導聯Q波產生，一部分導聯ST-T更改；

心超：后間距及下壁健身運動力度較別的階段稍降低，左心室收攏作用還行，LVEF：50%；

胸部CT：支氣管炎疾病，肺炎、肺大皰；兩肺支擴伴感染；兩肺間質纖維化性更改；心包積液，肩胛骨呈手術后更改；雙側胸膜增厚。

2020-10-9 胸部CT

白花蟛蜞草住院確診：

1. 胸腺瘤手術后發作免疫系統協同放化療后

2. 免疫檢查點緩聚劑關聯性心臟病

3. 免疫檢查點緩聚劑關聯性肝毒性

4. 免疫檢查點緩聚劑關聯性中樞神經系統毒性（肌無力）

5. 免疫檢查點緩聚劑有關性肺炎？

6. 間斷性3度心室傳導阻滯

基底細胞癌 病案思索：本例病人為胸腺瘤手術后發作，這類患者用1次PD-1緩聚劑醫治后就出現比較嚴重病發癥，因而，針對胸腺瘤或是胰腺切除病人，免疫治療是不是為忌諱？挑選免疫治療禁忌癥方位在哪兒？

基底細胞癌 權威專家評價：從理論上講，胸腺瘤或是胰腺切除并不是免疫治療的禁忌癥，但在臨床教學中，確實常常遇到該類病人在免疫治療后出現神經系統毒性（尤其是肌無力）的狀況。實際體制尚不清楚，或跟胰腺自身便是一個免疫器官相關。

免疫治療的肯定禁忌癥包含：急性心肌梗死、人體器官亞急性流血、活躍期危重癥感染、懷孕期女士等；相對性禁忌癥包含：本身免疫系統疾病病人、HBV/HCV病毒攜帶者且病毒復制活躍性、接受干細胞美容或肝臟移植的病人、驅動基因比較敏感突然變化呈陽性的非小細胞肺癌病人的一線醫治、一般情況較弱的病人、HIV病毒攜帶者等。

醫治歷經

D1

住院后給與臨時起搏器和有創呼吸機輔助，另外給與甲強龍沖擊性、人體白蛋白、抗凝等醫治。病人肝酶和心肌酶譜慢慢降低至一切正常，迄今已完成大白天自主呼吸，晚間麻醉機輔助，雙側上瞼下垂較前轉好。病人醫治歷經如下圖：

病人醫治歷經

D2

章教授對病人各類指標值開展了嚴實檢測，轉變全過程如下圖：

病人各類指標值轉變圖

D3

病人心肺功能轉變：

• 2020-10-9：后間距及下壁健身運動力度較別的階段稍降低，LVEF：50%；

• 2020-10-13：室間壁和左心室壁不夠，室壁健身運動欠融洽，LVEF：56%；

• 2020-10-15：起博器置入術后，房室間隔持續性末見顯著終斷，室間壁和左心室壁不夠，室壁健身運動可，末見顯著階段性室壁健身運動出現異常，LVEF：LV57%；

• 2020-10-31：房室間隔持續性末見顯著終斷，室間壁和左心室壁不夠，室壁健身運動可，末見顯著階段性室壁健身運動出現異常，LVEF：60%。

基底細胞癌 病案思索：ICIs關聯性心臟病患病率高，發炎是不是關鍵危害心血管傳輸系統軟件？

基底細胞癌 權威專家評價：在ICIs各系統軟件不良反應中，心血管系統軟件的副作用發病率較低。已報導的副作用包含肥厚性心肌病變（心臟病為主導）、心包積液、心率失常、亞急性冠脈綜合征和心臟瓣膜變病等。

依據過去的臨床研究和回顧性分析，心血管不良反應盡管不常產生，可是具備高至死性的特性，在其中心臟病的死亡率達到39.7%-50%。心率失常、心室傳導阻滯患病率最大，在其中36%病人可出現完全性心室傳導阻滯（60%身亡），21%病人出現心率失常時肌鈣蛋白/肌酸激酶仍未顯著上升。

心血管支架嵌入和呼吸內科專業醫治針對改進愈后更為關鍵。一部分心臟病的病人雖然在激素沖擊醫治后心肌酶平穩降低，事后仍可出現惡變心率失常造成 身亡，穿刺活檢也確認心臟內存有未控制的發炎。但并不意味著說，發炎關鍵危害心血管傳輸系統軟件。

D4

病人運用的甲強龍使用量轉變：

病人運用甲強龍使用量轉變圖

基底細胞癌 病案思索：生長激素使用量怎樣？怎樣考慮減藥時間？別的免疫抑制藥品包含ATG、英夫利昔單抗和嗎替麥考酚酸酯膠襄、協同運用時間？長期性應用生長激素的機遇性感染如何預防和解決？

基底細胞癌 權威專家評價：本例病人選用大使用量甲強龍開展沖擊性醫治，另外合拼應用丙種球蛋白、麥考酚酯，完全的正確。在生長激素減藥的全過程中，從1g到250mg應當有效，但在事后減藥全過程中，本人感覺減藥偏慢。

在解決心血管毒性時，當激素治療24小時無改進時，能加用麥考酚酯、ATG、英夫利昔單抗等，但英夫利昔單抗與心力衰竭相關，中-中重度心力衰竭者禁止使用。除此之外，還可考慮到抗病毒、人免疫球蛋白或別的新式免疫增強劑（如IL-1蛋白激酶緩聚劑、IL-6蛋白激酶單抗、CD52單抗、CTLA-4抑制劑）等。

生長激素減藥的起始點一般是毒性修復至G1級時；減藥應逐漸開展（>4 周，有時候需 6~8 周或更長期，尤其是免疫性疾病、心臟病、肺部感染和神經系統毒性時），如10-50mg/周下降。

對長期性應用生長激素（潑尼松>50mg/日，不斷 4 周之上）的病人，目的性給予防止卡氏肺孢子菌肺部感染的對策。對更長期應用生長激素（潑尼松 >50mg/日，不斷 6~8 周之上）的病人，也要考慮到應用抗真菌藥來防止真菌性肺炎。

權威專家介紹

章必成教授

• 武大中心醫院光谷分院元科

• 辦公室主任，副高職稱，博士研究生，碩導

• 國家衛健委能力建設和繼續再教育元學權威專家聯合會副主委

• 我國臨床醫學元學好免疫治療權威專家聯合會常委會

• 我國臨床醫學元學好患者教育權威專家聯合會常委會

關鍵點提醒：

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