食管癌系列科普–19、要做微創手術

天涯海角

食管癌的微創手術有個好聽的名字，叫MIE，是minimally invasive esophagectomy的簡寫。

我們都知道，絕大部分的食管癌手術既要開胸，也要開腹，如果做了胸腔鏡，或者腹腔鏡，或者兩者都做了，那么都可以稱之為食管癌微創手術。食管癌手術是咋回事，那么要結合以前的文章看哦《食管癌不定期更新（二）》。

微創手術能切干凈嗎？

在食管癌微創手術發展的初期，不管是病人還是醫生，都或多或少的有這樣的疑問。但答案是肯定的，微創手術對腫瘤的切除和淋巴結的清掃相比傳統開放手術要更徹底，更干凈，并且帶來更小的創傷，病人恢復的更快，手術并發癥也相應的更低。

微創手術用腔鏡將手術視野顯示在監視器上，醫生看著高清電子屏幕操作，組織結構被放大，隨之而來醫生的操作更精細，也更安全，而且腔鏡對手術視野沒有觀察盲區，從腫瘤的根治角度來講，微創手術要更徹底。

因為腔鏡的發展，手術切口被無限的縮小，由傳統的30cm切口，到現在的打幾個眼（加起來不足5cm）。因為切口的縮小，所以出現術后疼痛的比率大大降低，疼痛少了，病人術后的早期活動更及時，從而減少了血栓、呼吸功能不全、感染等并發癥。

微創手術就像一個啟動子，帶來了一系列級聯的化學效應，只不過全部都是好的效應。

既然如此，微創手術是不是無所不能，完全代替了傳統開放手術？

是的，但說完全有點太絕對了，職業習慣不允許醫生說太絕對的話，否則這里我真要說微創手術幾乎可以代替全部的開放手術。

目前，對于一些腫瘤外侵非常嚴重，比如和大血管毗鄰，如果術中要分離腫瘤與血管，有一定大出血風險的話，就會選擇開放手術，因為微創手術的核心問題就是視野，大出血情況下，視野瞬間就會被血泊淹沒，對于控制出血，微創手術可能不及開放手術及時，請注意我這里說的是可能不及，隨著微創手術的發展和成熟，可以說兩者對于控制危急情況已旗鼓相當。

不過，話說回來，手術哪有那么多的意外，大出血的風險畢竟是很低的，常規的手術是不會有意外情況發生的，沒必要擔心意外而給不做微創手術找借口。這就好比交通意外，并不能阻止汽車行業的發展，人不能再倒退回去沒有汽車的年代。

目前一臺成熟完整的食管癌微創手術需要4個小時左右，國內有大咖曾做出過兩個小時的記錄，需天時地利人和缺一不可，也有醫生做5-6個小時甚至以上的，跟醫生的熟練程度和病人的腫瘤情況不無關系。以下介紹目前國內最主流的一種食管癌微創手術。

（手術需先側臥位，選取1cm左右的切口4個，Troca進入胸腔，建立人工氣胸，進行胸腔鏡下的食管切除及淋巴結清掃）

（胸腔部分結束后，翻身平臥位，選取5個Troca孔，建立人工氣腹，進行腹腔鏡游離胃及淋巴結清掃，然后開放腹部5cm切口進行管狀胃的制作，并進行空腸造瘺營養管的置入，便于術后進行腸內營養）

（最后，開放頸部切口4cm，將管狀胃上提，與頸段食管吻合）

（術后換藥的切口是這樣的）

微創手術能帶來生存獲益嗎？

有些人天生就是貴族，起點很高，既天賦異稟，又腰纏萬貫含著金湯匙，這些人就是天之驕子。

微創手術也一樣，從他被發明到不斷完善至今，他所散發出的光芒和好處是顯而易見的，但仍然有醫生會問，微創手術能轉化為生存獲益嗎，還是說微創手術還不如開放手術，還是說一樣呢？

如果現如今再設立微創手術與開放手術對遠期療效影響的隨機對照研究，是會被外科醫生嗤之以鼻的，因為好處是顯而易見的，至少現在讓有經驗的醫生來選，能做微創手術，為什么還要開放做呢，隨機對照研究的開展也就存在極大地阻力。

現存的證據，NCCN指南推薦MIE，但證據大多數是來自回顧性的研究，隨機對照研究只有2-3篇，而且也只是報道了微創手術的并發癥少，生活質量高，并沒有生存獲益的隨機對照研究證據。盡管會讓人嗤之以鼻，目前擬觀察生存獲益的隨機對照研究正在開展，但顯然這已經不是食管癌的熱點問題了。

2019年初，新英格蘭雜志發表的那篇隨機對照研究，或多或少顯得有點過時，但那可是新英格蘭雜志呀，醫學的頂級期刊。這是一項來自法國的研究，219例食管癌手術患者隨機分組，最終納入分析207例患者。

103例患者是腹腔鏡開胸組，104例是開腹開胸組，是的，你沒看錯，這里的微創手術只做了腹腔鏡，即所謂的hybrid MIE，微創組有36%的圍手術期并發癥，開放組有64%的并發癥，對于主要肺部并發癥來說，微創組是18%，開放組是30%，具有明顯差異。

對于生存期來說，微創組和開放組的3年生存率是67%對比55%，無病生存率是57%對48%，雖然從數據上來說，微創組占優，但是并沒有達到統計學的明顯差異。

這里大家可能會奇怪，為什么食管癌手術的并發癥率這么高，那是因為食管癌手術步驟和術后恢復確實有點復雜，只要術后心率快，也算并發癥之一，也難怪被記錄的并發癥那么多了。術后30天內，微創組有一例死亡，開放組兩例。但其實這篇研究里的手術技術對于我們中國醫生來說已經很是落后了，并發癥的發生幾率也太高了。（N Engl J Med. 2019 Jan 10;380(2):152-162.）

我始終相信，微創手術帶來更小的創傷，并發癥少，恢復快，更重要的是，看的足夠清楚，腫瘤的切除更徹底（醫生主觀感覺）。而有了這些好處，再去探討對比開放手術是否帶來生存獲益，還有什么意義呢？！微創手術是對開放手術極大的改進，是近些年來外科取得的重大突破之一，必然發揚光大。