NSCLC免疫治療，細節如何把控？看看這場MDT怎么說 | 金陵肺癌網絡論壇

“南京金陵肺癌網絡論壇”第9場精彩紛呈病案來啦！當期由江陰市市中心醫院王蘭博士研究生讓我們敘述了一位末期肺鱗癌患者免疫治療全過程中每個關鍵點難題的解決歷經，敬請看下面。

III期非小細胞肺癌（NSCLC）是一種異方差性較強的病癥，現階段III期NSCLC的最好治療方案，仍是臨床醫學難點。PACIFIC科學研究提醒在不能摘除的III期NSCLC中添加度伐利尤單抗可使患者獲利。

殊不知在臨床醫學應用全過程中，依然要遭遇一些例如隱匿性進展這類的難題，該如何解決？

1 病案基本資料

性別：男 年紀：67歲 住院時間：07-12-2020。

主述：反復咳嗽、咳嗽有痰大半年。

病歷摘要：患者一年前出現干咳、咳嗽有痰，白粘液痰，間斷性痰里有血，紅色，量少，給予打點滴醫治未見好轉，后在吉大第一醫院住院治療。

查PET-CT：左肺上葉、舌葉支氣管炎接口處高新陳代謝低回聲區，考慮到管理中心型肺癌，侵及左肺門并與縱膈（第5組）淋巴結節交界不清，遠側阻塞性肺炎；右肺門淋巴結節新陳代謝提高，相對密度較高，待以外遷移。

Holter：多發性室性期前收縮一部分成對出現，一部分呈三聯律，短陣性心跳過速，多發性房性期前收縮一部分出現，一部分呈三聯律。

氣管鏡檢查存有風險性，遂至上海肺科醫院門診、上海瑞金醫院就醫，提議健全肺動脈CTA。最近有畏寒發熱，人體體溫未測，伴隨干咳加劇，有主題活動后喘氣。

前不久至門診就醫，以“左肺占位”收益我科。現病史中，患者無顯著困乏納呆，無胸口痛心慌氣短，無晚間呼吸不暢，體重無顯著調整。

既往史：有“漫性急性支氣管炎”病歷，平常具體表現為春冬時節咳嗽痰多等不適感。否定“心肌梗塞、血壓高、糖尿病患者、腦梗塞”等慢性疾病史，否定“肝炎病癥、結核病\”等傳染病史，無創傷、手術治療及靜脈注射史，無食材藥品高敏體質。

個人史：北方人，無崗位煙塵、花草植物、小寵物等觸碰史，無喝酒史，有吸煙史，吸煙指數400年支。

家族史：否定大家族中與患者有同樣病癥病歷。

全身體格檢查：T 36.8℃，R 20次/分，BP 130/85mmHg，神智不清清，精神不振，削瘦，嘴唇無紫紺，雙肺濕啰音低，左上角肺聞及濕啰音；心率75次/分，心率不齊，有早搏，各心臟瓣膜聽診器區未聞及雜聲；腹平整，無壓疼及反跳痛，肝脾肋下未及，下肢無浮腫。

住院確診：左上肺占位、阻塞性肺炎、漫性阻塞性肺氣腫肺疾病、心率失常。

纖支鏡及介入手術后，行病理學檢驗和基因檢查。

左主支氣管炎近端由此可見寬蒂新微生物，不可以主題活動，阻塞管腔，管腔見顯著侵潤，用高頻率電陷阱、電灼、取石網籃逐漸摘除腫瘤機構

調整確診：

• 左上肺鱗癌cT2aN3M0 ⅢB期；

• ECOG PS 1-2分；

• PD-L1 TPS 60%；

• EGFR、KRAS、ALK等驅動基因野生型。

一線醫治：患者及親屬回絕放化療協同PD-L1單抗度伐利尤單抗醫治，遂調節為，人體白蛋白紫杉醇100mg/m2 ⅢAUC 6 帕博利珠單抗（K藥）1mg/kg Q3w。

2 隨診及功效評定

9-11至我科醫院門診復查，查心電圖檢查提醒心房撲動，HR 167次/分，收住呼吸內科。

予維拉帕米解決后轉好，健全胸部CT后轉到我科。

CT顯示信息患者左肺阻塞性肺炎顯著加劇，左邊胸腔積水顯著增加。

CT檢查和基準線比照（左圖為基準線）

胸液查驗未發覺腫瘤細胞。

患者是真進展？還是假進展？

融合現階段臨床醫學針對真進展和假進展的界定，和目前的材料，大家覺得患者是隱匿性進展。

接著再次給予第二周期時間的醫治，人體白蛋白紫杉醇100mg/m2 ⅢAUC 6 帕博利珠單抗1mg/kg Q3w。

再度隨診評定顯示信息：

• 患者胸悶氣短氣短及干咳等病癥明顯改善；

• 復診胸骨B超：左邊胸腔積水3.6cm。

3 病況轉變

患者病癥轉好以后沒多久突然冒出高燒沒退，人體體溫最大為40.9℃，伴隨畏寒怕冷，再度住院醫治。

復診胸部CT顯示信息左肺肺炎癥狀明顯改善，接著健全實驗室檢查。

因為擔憂抗菌素醫治危害患者免疫治療功效，因而，患者住院后一直接受止咳化痰，止喘解決，可是實際效果一直不理想化。

本次住院治療后第五天復診CT，患者左肺出現大規模斑點狀黑影。

纖支鏡復診發覺很多濃痰。

左主支氣管炎支撐架當政，伴很多白色泡沫痰

后調節治療方案：

• 比阿培南0.3 q8h微量泵入 左氧0.5 qd靜脈滴注；

• 氨溴索化痰止咳；

• 乙酰胱胺酸止咳化痰；

• 機械設備輔助吸痰；

• 醫治后，患者人體體溫慢慢恢復過來。

4 特邀嘉賓探討

1 免疫治療全過程中如何識別患者是真進展還是假進展？

周曉軍專家教授：真進展還是假進展實際上在病理學上早已做了好多年了，這關鍵涉及到功效評定的難題。過去，分辨患者是不是假進展關鍵借助影像診斷，像PET-CT等。

可是，大伙兒認可的最好是的評價方法肯定是病理檢查，因而新藥研究的III期臨床研究中，點評全是用的病理學。

在病理學上，隱匿性進展的特點很清晰，盡管影像診斷上看不見腫瘤機構有哪些轉變，可是，穿刺術結果一般會顯示信息腫瘤機構中關鍵剩余萎縮的結締組織和細胞免疫，里邊早已看不見腫瘤體細胞了。

一樣，超進展的特點也很顯著，因為肺癌有非常大的異方差性，我們在二次穿刺活檢時通常會發覺腫瘤細胞出現了惡變轉換，比如肺腺癌變成小細胞肺癌這些。因此 ，實際上在病理學上，區別真進展和假進展實際上是很容易的。

孫茜專家教授：現階段，單借助臨床醫學影像診斷和血夜指標值，較為難區別真進展還是假進展。在臨床醫學上，病理檢查通常必須二次穿刺活檢，這一般難以做到。

現階段臨床醫學上針對真進展和假進展的界定還不統一，大家臨床醫學可以做的，便是根據患者的病癥更改，及其血液檢測、腫瘤有關指標值的轉變等來開展分辨，除此之外影像診斷隨診動態性的檢測也可以輔助分辨。

2 K藥應用后，一部分患者會出現高燒狀況，是治療效果優良的標示之一嗎？抗真菌藥物應用后多長時間能夠應用免疫治療？

宋勇專家教授：實際上，臨床醫學上患者單純性由于應用K藥后出現高燒狀況十分少見，一般患者都是由于有隨著感染或別的病發癥才會出現高燒狀況。另外，現階段高燒是不是治療效果優良的標示，也不是很清晰，必須參照大量的材料來認證。

除此之外，現階段有關抗真菌藥物應用后多長時間能夠應用免疫治療這個問題都沒有正確答案。一般來說，假如患者感染好啦，最好盡快進行免疫治療。

現階段的基礎研究盡管說明，抗真菌藥物應用后會危害腸道微生物的轉變，進而危害免疫治療的功效。可是這種科學研究均為基礎研究中觀查到的狀況，對于腸菌啥時候修復？

抗菌藥針對免疫治療功效究竟有哪些的危害？實際上現階段并不清楚。因而，我們在臨床教學中不應該太過考慮到這類要素，標準容許的狀況下大家應當馬上進行免疫治療。

3 K藥造成 的肌肉無力綜合癥、格林巴利綜合癥辨別？怎樣考慮到免疫治療關聯性肌肉無力綜合癥，激素治療治療過程是多長時間？

宋勇專家教授：不僅是K藥，大家臨床醫學上許多 別的免疫治療藥品也會出現肌肉無力不良反應。與格林巴利綜合癥不一樣，免疫治療有關的肌肉無力主要是藥品的不良反應，一般會在免疫治療2個周期時間后出現，而格林巴利綜合癥是因為別的發病原因。

另外，從病癥上看來，二者也不一樣。格林巴利綜合癥主要是神經病變，有其獨特的主要表現，而免疫治療有關肌肉無力關鍵類似肌無力的病癥，二者是有顯著差別的。

對于免疫治療有關肌肉無力的醫治。盡管，現階段這些方面的工作經驗較少，可是從肺部感染有關的肌無力治療中，我們可以獲得許多 工作經驗。

臨床醫學上，大家通常想把激素治療盡快停住，可是那樣通常會造成 患者的治療過程反倒被變長，導致病況不斷和轉變。因而，激素治療的治療過程應當要延長，一步到位。

現階段手冊強烈推薦的肺部感染有關肌肉無力激素治療時間至少為6周，堅信免疫治療造成肌肉無力應當不容易短于這一時間。

4 臨床醫學上遇到一例ⅡA期肺鱗癌女士老年人患者，因肺功能檢查差沒法承受手術治療，行基因檢查：EGFR exon21 p.L858R基因突然變化、TP53 exon7 p.R249W基因變異、RET exon13 p.I788M基因變異；PD-L1表述：TPS=1%。

該患者除開根治術放化療外，靶向治療藥物能夠試著么？

嚴玉蘭花專家教授：盡管，現階段手冊僅強烈推薦III期之上的患者開展推進醫治，可是，臨床醫學上，像吳一龍專家教授的科學研究，IIA期及之上的EGFR呈陽性患者應用靶向藥物治療的功效是顯著好于放化療等。

除此之外，吳一龍專家教授全新的ADAURA科學研究也顯示信息，奧希替尼用以手術后輔助醫治包含I—III期的患者，功效和安全系數全是很好的。因此 ，不在考慮到患者經濟發展的狀況下，靶向藥物治療肯定是能夠試著的。

宋勇專家教授：在這個問題上，同意嚴專家教授的觀點，在根治術放療后還是要再加上靶向治療治的。由于，即便 是術后的患者，必須再加上靶向藥物治療，而根治術放化療的實際效果還比不上手術治療，因此 更必須再加上靶向藥物治療了。

5 EGFR( )合拼PD-L1高表述NSCLC群體治療方案的挑選？

宋勇專家教授：不容置疑，驅動基因呈陽性合拼PD-L1高表述的NSCLC患者，一線醫治得用TKI，由于，驅動基因呈陽性的患者免疫治療實際效果并不理想化。

接著做進一步檢驗，看患者是不是有新的突然變化產生，如果有，大家就采取有效的靶向藥物治療藥品。直至二三線醫治后，確實是沒有藥品能夠應用，驅動基因消失了，大家此刻才應當考慮到應用免疫治療。

由于，EGFR呈陽性患者進展后，關鍵分成兩大類患者，一類PD-L1高表述，一類低表述。剛好是PD-L1高表述的患者對免疫治療反映不錯，因而，我們在應用免疫治療以前，患者最好是還是做一個基因檢查。

除此之外，就算是PD-L1高表述的患者，在TKI抗藥性后，不建議獨立應用免疫檢查點緩聚劑，由于實際效果會打折。最好是的計劃方案是協同放化療或再加上抗毛細血管醫治。

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