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化療藥怎么用？

目前我國惡性腫瘤發病率呈快速上升趨勢，抗腫瘤藥物使用率也隨之增加。但近年來，抗腫瘤藥的不合理使用現象仍頻頻發生，其安全性同樣引起臨床醫生的關注。

那么，在臨床使用時，有哪些需要注意的地方呢？我們一起跟著處方學習一下吧。

1 溶媒不合理

溶媒選擇不適宜直接影響藥物的理化反應，改變藥物的溶解度或破壞藥物的結構，出現混濁、沉淀、變色、結晶、藥效降低或消失等現象，甚至還會產生嚴重的不良反應。

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處方分析：紫杉醇脂質體如果稀釋在氯化鈉溶液中，脂質體膜材磷脂更容易發生氧化和水解反應。磷脂的不穩定性會造成脂質雙分子層膜不穩定，引發藥物外露，包封率下降，影響藥物效果。故紫杉醇脂質體需要使用5%葡萄糖注射液稀釋后使用。

拓展知識

臨床上常用的紫杉醇制劑有三種：分別是紫杉醇注射液、紫杉醇白蛋白結合型和以上提到的紫杉醇脂質體。不同制劑的紫杉醇溶媒要求不同，使用時需注意區分。

紫杉醇注射液溶媒可選用5％葡萄糖溶液（GS）和生理鹽水（NS），注射用紫杉醇脂質體只能用5％GS溶解稀釋，注射用紫杉醇（白蛋白結合型）只能用NS稀釋，因為酸性或堿性溶液易使蛋白質凝固變性而失效。

臨床常用化療藥的溶媒選擇要求

注：GS：葡萄糖注射液，NS：0.9%氯化鈉注射液

2 溶媒用量不合理

溶媒的用量和藥物濃度對藥物的穩定和發揮最佳的療效有重要的影響，是配制輸液時控制輸液質量的重要參數。有些藥品說明書明確規定藥物配置的濃度范圍或具體溶媒用量，使用時需多加注意以避免不良事件的發生。

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處方分析：吉西他濱可能引起骨髓功能抑制，應用后可出現白細胞減少，血小板減少和貧血，而延長輸注時間和增加給藥頻率均有可能增加毒性。另外，吉西他濱的半衰期受輸注時間的影響，輸注時間過長還可影響藥物的療效。

本條處方如按常規滴速40-60d/min滴注的話，500ml液體至少需滴注2h，遠遠大于說明書所要求的30min，故應將溶媒量控制在100ml以內。

臨床常用化療藥的濃度范圍或溶媒量要求

3 給藥途徑不合理

抗腫瘤藥物的給藥途徑比較多，有靜脈給藥、 皮下注射、肌內注射、口服給藥、動脈給藥、鞘內注射、局部涂抹、膀胱灌注、胸腹腔灌注給藥等，在臨床用藥過程中應嚴格按照藥品說明書推薦給藥方式給藥，不得隨意更換。

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處方分析：植物堿類抗腫瘤藥長春瑞濱具有血管刺激性，會刺激血管內皮細胞，使細胞間隙增大、血管通透性增加，毛細血管痙攣、局部供血減少、藥物濃度增加，容易引起藥物性靜脈炎；如果滲透到血管外，還會導致組織缺血、缺氧，導致局部組織刺激反應，引起疼痛。

因此建議使用靜脈快速推注的給藥途徑，減少長春瑞濱與血管內皮細胞的接觸時間，以達到減輕刺激性損害的目的。建議將該處方溶媒改成20-50ml，在2-6min內完成靜脈注射給藥。

拓展知識

植物堿類抗腫瘤藥用法比較

長春堿：成人劑量為150ug/kg，兒童劑量為250ug/kg，用等滲鹽水或5%葡萄糖20-30ml稀釋后靜注或在輸液時沖入。

長春新堿（成人）：靜脈注射，一次按體表面積1-1.4mg/m2，或按體重一次0.02-0.004mg/kg，一次量不超過2mg，每周一次，一療程總量20mg。

長春瑞濱：建議本品在20-50ml的9mg/ml氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中稀釋，稀釋后于6-10分鐘內靜脈輸入。

長春地辛：生理鹽水溶解后緩慢靜脈注射，亦可溶于5%葡萄糖注射液500ml-1000ml中緩慢靜脈滴注（6-12小時）。

4 給藥劑量不合理

化療藥物往往根據患者體重或者體表面積計算給藥劑量。尤其對于治療窗比較窄的藥物，把握劑量時還需考慮患者的肝、腎功能，避免發生毒性反應。

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處方分析：奧沙利鉑用于治療轉移性結直腸癌時，推薦劑量為85mg/m2，患者體表面積為1.72m2，計算出用藥劑量為146mg，該處方奧沙利鉑使用200mg，屬于超量使用。超量使用有造成嚴重血液學或神經毒性風險。

體表面積計算公式

拓展知識

不同的化療藥物如何確定給藥劑量？

化療藥物按作用機制來分大致可分為傳統的細胞毒藥物和新型靶向抗腫瘤藥物。新型靶向抗腫瘤藥按分子量大小可分為單克隆抗體（如曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等）和小分子化合物（如伊馬替尼、吉非替尼等）。

• 細胞毒藥物的給藥劑量按體表面積計算：這類藥物對腫瘤細胞的殺滅作用遵循一級動力學原則，即一定量的藥物只能殺滅一定數量的腫瘤細胞；增加藥物的給藥劑量理論上可以殺滅更多的腫瘤細胞，但細胞毒藥物對正常細胞（尤其是增殖速率較快的口腔黏膜細胞和消化道上皮細胞等）也有殺滅作用，盲目增加用藥劑量會產生嚴重的不良反應。因此為了讓正常細胞有足夠的恢復期，多按人體體表面積計算給藥劑量。

• 新型抗腫瘤藥物：此類藥物不影響DNA或RNA ，所以無急性細胞死亡，僅細胞的失控增殖被抑制，另外這類藥物具有明確的作用通路和靶點，這些藥物與靶點的結合具有一定的飽和性，當受體飽和時增加劑量并不會增加療效，反而會導致比較嚴重的毒副作用。故新型抗腫瘤藥物的給藥劑量一般根據患者的體重或固定劑量給藥。

5 給藥順序不合理

為提高腫瘤的治療效果，臨床上多采用兩種或兩種以上藥物聯合的化療方案。聯合用藥就面臨著如何選擇用藥順序的問題。

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處方分析：奧沙利鉑為周期非特異性藥物，殺滅腫瘤細胞的同時，驅動G0期細胞進入增殖周期，再使用作用與S期的氟尿嘧啶，產生協同作用。若先使用氟尿嘧啶，奧沙利鉑會降低其清除率，增加其骨髓抑制等毒性。故應先使用奧沙利鉑后，再使用氟尿嘧啶。

常見聯合化療方案用藥順序

6 化療預處理方案不合理

規范的化療預處理方案可減少化療藥不良反應的發生率及嚴重程度，幫助患者順利度過化療期，提高依從性。

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處方分析：紫杉醇由于水溶性較差，需要加入助溶劑聚氧乙烯蓖麻油，而聚氧乙烯蓖麻油極易引起過敏反應，而且紫杉醇本身也可能引起過敏，文獻報道紫杉醇注射液的過敏反應發生率約為39%，其中嚴重過敏反應發生率約為2%。為了防止發生嚴重的過敏反應，使用紫杉醇治療的所有患者均應先進行抗過敏治療。

藥品說明書及相關指南推薦：在紫杉醇治療前的6h和12h口服地塞米松各20mg；或者在30min前將地塞米松10-20mg稀釋于100ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，且治療前30-60min肌內注射苯海拉明50mg，靜脈注射西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。

其中H2受體拮抗劑（西咪替丁或雷尼替丁）用于紫杉醇用藥前的預處理，主要目的在于通過阻斷組胺與H2受體結合來預防過敏反應以及可能出現的低血壓，并非為了減輕紫杉醇類藥物本身以及服用地塞米松片或靜脈使用地塞米松后可能導致的胃酸分泌增加等胃腸道不適。因而，使用質子泵抑制劑（PPI）及其他抑酸藥物代替H2受體拮抗劑是不適宜的。

參考文獻：

[1]孫曉利,白萬軍,鄭穎,李偉,劉江.我院靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物使用的合理性分析[J].中國藥物應用與監測,2020,17(5):337-340.

[2]藥師處方審核培訓教材/吳新榮，楊敏主編.-北京：中國醫藥科技出版社，2019.7.

[3]腫瘤治療藥學監護路徑/曾衛強，沈靜，龔倩主編.-上海：上海世界圖書出版公司，2019.1.

[4]臨床藥物治療學.腫瘤/于世英，杜光，黃紅兵主編.-北京：人民衛生出版社，2016.

本文首發：醫學界臨床藥學頻道

本文作者：吳瑞瑞

本文審核：王樹平 主任藥師

責任編輯：Sharon

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