ASCO指南重磅更新：轉移性非去勢前列腺癌初始治療推薦要點

既往ASCO已發布了關于非去勢前列腺癌的初始激素治療臨床實踐指南。日前，ASCO專家小組對晚期、復發或轉移性非去勢前列腺癌的初始治療推薦進行更新。此次更新主要基于4個臨床實踐指南、1個臨床實踐指南背書、19篇有或沒有薈萃分析的系統綜述、47項Ⅲ期隨機對照研究、9項隊列研究和2篇綜述論文。

臨床問題1：轉移性非去勢前列腺癌的標準初始治療方案是什么?

推薦1.0：多西他賽、阿比特龍、恩扎盧胺或阿帕他胺聯合雄激素剝奪治療（ADT）是轉移性非去勢前列腺癌患者的四種不同的標準治療方案。尚不能推薦最佳聯合治療方案（類型：基于證據，利弊未知；證據強度：無證據可用；推薦強度：強）。

ADT+多西他賽

推薦1.1：根據CHAARTED研究定義為高腫瘤負荷的轉移性非去勢前列腺癌患者，如果適合化療，應予以多西他賽+ADT（類型：基于證據，利大于弊；證據強度：高；推薦強度：高腫瘤負荷患者為強）。

推薦1.2：對于根據CHAARTED研究定義為低腫瘤負荷轉移性疾病患者，如果適合化療，不應予以多西他賽+ADT（類型:基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：低腫瘤負荷患者為強）。

推薦1.3：對于轉移性非去勢前列腺癌患者，多西他賽單藥（CHAARTED研究）或多西他賽+強的松龍方案（STAMPEDE研究）中多西他賽的推薦劑量是75 mg/m2，每三周給藥，共6劑（類型:基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：強）。

ADT+阿比特龍

推薦1.4：對于高風險新發轉移性非去勢前列腺癌患者，根據LATITUDE研究，可予以ADT+阿比特龍（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：LATITUDE研究定義的高風險疾病患者為強）。

推薦1.5：對于低風險新發轉移性非去勢前列腺癌患者，根據 STAMPEDE研究，可予以ADT+阿比特龍（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：STAMPEDE研究定義的低風險患者為中）。

推薦1.6：對于轉移性非去勢前列腺癌患者，推薦給藥方案為阿比特龍（1000mg）+強的松龍（5mg）或潑尼松（5mg），每日一次，直至疾病進展（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：強）。

ADT+恩扎盧胺

推薦1.7：ADT+恩扎盧胺用于轉移性非去勢前列腺癌患者，包括新發轉移性前列腺癌患者和既往接受過局部治療包括根治性前列腺切除術（RP）或放療（RT）的患者。ENZAMET研究顯示，對于轉移性非去勢前列腺癌患者，與單獨使用ADT相比，ADT+恩扎盧胺短期生存獲益更優（PSA無進展生存期、臨床無進展生存期和總生存期）（類型：基于循證，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：強）。

推薦1.8：對于轉移性非去勢前列腺癌患者，推薦的治療方案為恩扎盧胺（160mg/日）+ ADT（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：強）。

ADT+阿帕他胺

推薦1.9：根據TITAN研究，對于轉移性非去勢前列腺癌患者，包括新發轉移性前列腺癌患者或既往已接受過局部治療（RP或RT）的患者，可予以ADT+阿帕他胺（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：強）。

推薦1.95：對于轉移性非去勢前列腺癌患者，推薦的給藥方案為阿帕他胺（240mg/日）+ ADT（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：強）。

臨床問題2：對于局部晚期非轉移性非去勢前列腺癌患者，聯合抗雄激素阻斷等聯合治療（去勢+非甾體類抗雄激素）是否優于單獨去勢治療？

推薦2.1：根據 STAMPEDE研究的無失敗生存期（FFS）結果，對于局部晚期非轉移性非去勢前列腺癌患者，可考慮予以ADT+阿比特龍+強的松龍，而非單獨進行去勢治療。STAMPEDE研究中，對于新診斷淋巴結陰性患者，均行放療；對于新診斷淋巴結陽性非轉移性患者，也鼓勵進行放療。雖然ADT+阿比特龍的治療時間至多2年，與單獨接受ADT治療的患者相比，ADT+阿比特龍+強的松龍可顯著改善非轉移性前列腺癌患者的FFS（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：強）。

推薦2.2：在資源有限情況下，例如阿比特龍等藥物不可及時，對于局部晚期非轉移性前列腺癌患者，可予以ADT+第一代抗雄激素藥物（如氟他胺、尼魯他胺或比卡魯胺），而非單獨去勢療法（基于最近的Meta分析）（類型：基于證據；證據質量：高，利大于弊；推薦強度：中）。

臨床問題3：對于局部晚期非轉移性非去勢前列腺癌患者，早期ADT是否比延遲治療更能改善的預后？

推薦3.1：基于一項Meta分析，對于初診即為局部晚期非轉移性非去勢前列腺癌、既往未接受過局部治療，且不愿或不耐受RT的患者，可給予早期ADT。早期ADT可為大多數局部晚期非轉移性前列腺癌患者帶來總生存期（OS）和疾病特異性生存期（CSS）獲益（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：中；推薦強度：中）。

臨床問題4：對于生化復發非轉移性前列腺癌患者，間歇性ADT是否優于持續性ADT？

推薦4.1：一項Meta分析顯示，對于接受RP或RT治療后的高風險生化復發非轉移性前列腺癌患者，間歇性雄激素剝奪治療（IADT）的OS結果非劣效于持續性雄激素剝奪治療（CADT）。因此，對于這類患者，可予以IADT。其他4項Meta分析也支持該結果。RP后低風險生化復發定義為PSA倍增時間＞1年且病理學Gleason評分＜8。

RT后低風險生化復發定義為生化復發間隔＞18個月且臨床Gleason評分＜8。RP后高風險生化復發定義為PSA倍增時間＜1年或病理學Gleason評分為8~10。RT后高風險生化復發定義為生化復發間隔＜18個月或臨床Gleason評分為8~10。可對低風險生化復發非轉移性前列腺癌患者進行積極監測（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：強）。

圖 晚期復發性或轉移性非去勢前列腺癌患者初始管理策略的推薦路徑

參考文獻：

Virgo KS, Rumble RB, de Wit R, Mendelson DS, Smith TJ, Taplin ME, Wade JL 3rd, Bennett CL, Scher HI, Nguyen PL, Gleave M, Morgan SC, Loblaw A, Sachdev S, Graham DL, Vapiwala N, Sion AM, Simons VH, Talcott J. Initial Management of Noncastrate Advanced, Recurrent, or Metastatic Prostate Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2021 Jan 26:JCO2003256. doi: 10.1200/JCO.20.03256. Epub ahead of print. PMID: 33497248.

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