新版中國晚期乳腺癌臨床診療規范指南發布

*僅供醫學專業人士閱讀參考

大咖領銜，帶您領略新版指南巡講重點。

2021年3月21日，《中國晚期乳腺癌規范診療指南(2020版)》巡講——杭州站隆重召開，由中國科學院大學附屬腫瘤醫院(浙江省腫瘤醫院)王曉稼教授擔任主席，大咖云集，對新版指南更新要點以及指南更新對臨床實踐產生的重要意義等方面內容進行了精彩論述。“醫學界”特邀王曉稼教授就本次會議的相關話題發表看法。

HR+/HER2-晚期乳腺癌的治療困境和挑戰

根據世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）發布的 2020 年全球最新癌癥負擔數據顯示，全球乳腺癌新增人數達226萬，增速明顯，成為全球第一大癌種^[1]。乳腺癌已然成為威脅人類生命健康的“頭號殺手”。

王曉稼教授指出晚期乳腺癌是臨床實踐中的難點，是導致乳腺癌患者死亡的主要原因, 在每年新發乳腺癌病例中，約3%-10%的患者在確診時即有遠處轉移，早期患者中約有30%可發展為晚期乳腺癌^[2]。針對晚期乳腺癌患者，提高生活質量，甚至對于部分患者爭取治愈，這是臨床醫生努力的方向。

HR+晚期乳腺癌約占所有乳腺癌的60%-70%，內分泌治療是針對這類晚期乳腺癌患者的主要治療手段，但其療效卻受到內分泌耐藥的限制^[3]。其次，遠處轉移在乳腺癌患者中較為常見。對于晚期轉移性乳腺癌，骨是最常見的轉移部位。

骨轉移患者中最常見的亞型是HR+/HER2-乳腺癌，盡管發生骨轉移并非致命性危害，但它嚴重影響患者的生活質量，且難以治愈。此外，HR+/HER2-晚期乳腺癌患者內臟轉移的風險高達46%，內臟轉移對患者生命具有極大威脅^[4]，其治療也極具挑戰。

CDK4/6抑制劑改變了HR+/HER2-晚期乳腺癌的治療格局

王曉稼教授指出CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療的有效率非常高，相比內分泌單藥治療具有顯著優勢，能實現腫瘤快速且持久的退縮。

在CDK4/6抑制劑+芳香化酶抑制劑（AI）一線治療HR+/HER2?晚期乳腺癌患者的III期臨床研究（PALOMA-2^[5]、MONALEESA-2^[6]、MONALEESA-7^[7]、MONARCH-3^[8]）中，患者的無進展生存期（PFS）均得到了顯著延長，且疾病進展風險降低約50%，部分研究的總生存期（0S）成熟，死亡風險下降；

在CDK4/6抑制劑+氟維司群二線治療HR+/HER2?晚期乳腺癌患者的III期研究（PALOMA-3^[9]、MONARCH-2^[10]、MONALEESA-3^[11]）中，患者的PFS和OS均有顯著延長，疾病進展風險降低約50%，死亡風險降低約20%-30%。所以說CDK4/6抑制劑的問世顯著改善了晚期乳腺癌患者的生存現狀，為他們帶來了更長生存的希望。

不僅如此，在針對內分泌治療耐藥、骨轉移或者內臟轉移等方面，CDK4/6抑制劑也具有優異表現。哌柏西利作為第一個在中國獲批上市的CDK4/6抑制劑，其突破性的療效和良好的安全性已經得到了驗證。

在PALOMA-3研究^[9]中，對于既往內分泌治療進展的患者，哌柏西利+氟維司群能顯著改善PFS（11.2個月 vs. 4.6個月，P<0.0001），OS可延長6.9個月（34.9個月 vs. 28個月，P=0.09），雖然整體人群的OS未達到統計學意義，但是在既往內分泌敏感繼發耐藥的患者中，哌柏西利聯合內分泌治療能夠顯著延長OS（39.7個月 vs. 29.7個月，HR=0.72，95%CI：0.55-0.94）。

PALOMA-2研究^[5]顯示，對于HR+/HER2-單純性骨轉移乳腺癌患者，哌柏西利+AI一線治療可使患者顯著獲益，PFS長達36.2個月。此外，針對肝轉移患者，PALOMA-2研究也顯示哌柏西利能發揮顯著療效，相比AI單藥，哌柏西利+AI組PFS獲益的HR=0.62（0.41-0.95）。

王曉稼教授總結指出，哌柏西利針對整體人群的獲益十分顯著，這體現在它較長的PFS數據上，并且骨轉移和內臟轉移患者均能獲得較好的療效，哌柏西利還能逆轉和延緩內分泌治療耐藥，極大程度地滿足了目前HR+/HER2-晚期乳腺癌患者未被滿足的臨床需求。

CDK4/6抑制劑的臨床研究進展促進新版指南更新，推動臨床實踐規范化

《ESO-ESMO晚期乳腺癌國際共識指南》自2012年到2020年共進行了5次更新。《中國晚期乳腺癌規范診療指南》緊跟國際腳步，盡顯中國智慧。2020年7月25日，美國癌癥學會《癌癥》在線發布中國乳腺特刊，其中就收入了徐兵河教授等多位專家共同編寫的《中國晚期乳腺癌臨床診斷和治療專家共識》2018年版，這是一篇標準的、權威的共識文件，從中可見越來越多的國際標準被采納，與國際診療觀念接軌。王曉稼教授特別指出中國指南走向國際是眾多中國乳腺癌專家學術實力和信心的重要體現。

指南的更新源于醫學的進步，如今《中國晚期乳腺癌規范診療指南》2020年版的問世就是例證。王曉稼教授指出2020版指南更新的重要原因在于新藥的誕生和可及性的提高，例如以哌柏西利為代表的CDK4/6抑制劑在晚期乳腺癌領域的應用，不僅改變了國內乳腺癌內分泌治療的傳統模式，更是開啟了我國HR+/HER2-晚期乳腺癌靶向治療的新時代。因此，2020年版指南針對HR+/HER2-晚期乳腺癌作了以下更新^[2]：

• 一線治療推薦哌柏西利等CDK4/6抑制劑聯合內分泌藥物的治療方案（IA）；如患者對CDK4/6抑制劑無法使用或無法耐受，可選用單藥芳香化酶抑制劑（IB），對既往未接受內分泌治療的患者可選用氟維司群（IB）治療；也可選用氟維司群聯合阿那曲唑治療。

• 一線內分泌治療后進展，根據近年晚期乳腺癌靶向治療的進展和藥物在中國的可及性，既往未接受過CDK4/6抑制劑治療的患者可選擇哌柏西利等CDK4/6抑制劑聯合氟維司群或芳香化酶抑制劑（IA）。如既往未接受氟維司群治療，也可以選擇氟維司群（IB）。

王曉稼教授還強調對于沒有合并內臟危象的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，臨床上會將CDK4/6抑制劑作為這類患者的推薦首選。哌柏西利目前在國內已經上市兩年多，盡管還未進入醫保，但基于其突破性的療效，上市至今已經積累了很多優秀的臨床實踐案例。

他還表示：“哌柏西利具有很好的PFS獲益，如果患者能選擇這個藥物，一兩年內幾乎不需要換藥，從這一點出發，就似乎成為臨床上的常規選擇。當然由于價格問題，很多患者可能最先選擇化療或者內分泌單藥治療，等到治療不理想了才換成或者加上哌柏西利，整體療效可能會受到影響。

目前哌柏西利降價提高了藥物可及性，未來也希望進入醫保，進一步降低患者的治療負擔，這樣會有更多患者獲益”。

乳腺癌走向治愈的展望與愿景

王曉稼教授最后指出目前乳腺癌的死亡率排在全球第五位，在惡性、高發腫瘤中它的死亡率相對較低，基于乳腺癌早期診斷率之高、治療手段之多，他強調晚期乳腺癌并非不能治愈，不管是臨床工作者還是患者自身都要轉變這種觀念。盡管目前有些臨床研究的完全緩解率（CR）較低，但是達到CR就意味擁有治愈的希望。

要相信隨著越來越多新藥、好藥的不斷問世，通過綜合治療手段的優化，個體化、精準化治療理念的深入，并在PFS較長的生存狀態中，選擇適當的時機進行合理的干預、減少耐藥的發生，晚期乳腺癌將會迎來更多治療突破，能讓更多晚期乳腺癌患者都心存治愈希望，積極與病魔作斗爭。

專家簡介

王曉稼教授

• 博士、主任醫師（二級）、博士生及博士后導師

• 中國科學院大學附屬腫瘤醫院/浙江省腫瘤醫院院長助理、乳腺內科主任

• 國家重點研發計劃創新合作重點專項首席專家

• 浙江省腫瘤智能診斷和分子技術研究中心副主任

• 中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌專家委員會副主任委員

• 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會常委、醫學倫理委員會常委

• 浙江省醫學會腫瘤內科分會主任委員、疼痛分會副主委

• 浙江省抗癌協會腫瘤內科專業委員會主委、乳腺癌專業委員會候任主任委員

• 浙江省免疫學會副理事長（腫瘤免疫與生物治療專業委員會前任主委）

• 浙江省轉化醫學學會副會長兼精準醫學分會會長

參考文獻：

[1] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021 Feb 4.

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[11] Slamon DJ, Neven P, Chia S, et al. Overall Survival with Ribociclib plus Fulvestrant in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):514-524.

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