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    愛硒健康網丨癌癥腫瘤治療助手

    體檢時癌胚抗原輕度升高,應該怎么處理?患者7次就診無果誰該承擔責任?

    導讀

    如何權衡患者利益和自我保護?永遠是個難解的命題。

    體檢時癌胚抗原輕度升高,患者醫院7次就診無果,半年后死于胰腺癌,誰之過?丨醫眼看法

    體檢發現CEA輕度升高,應該怎么處理?

    案件回顧

    患者為年過七旬老年男性,2018年9月11日,因單位組織的體檢發現癌胚抗原偏高,遂于2018年10月22日到當地三級綜合性醫院門診就診,在醫方門診行胃鏡檢查,臨床診斷:反流性食管炎、慢性淺表性胃炎、腰椎間盤突出,醫囑口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊和瑞巴派特片,三個月之后復查。

    2019年1月16日,患者到醫方門診復查,行胃鏡復查后,臨床診斷:胃炎,消化不良、腰椎間盤突出。患方指出,醫生稱患者胃病已好轉,因此未給患者進行任何其他檢查。病歷資料顯示,體檢后患者在醫方門診就診7次

    • 2018年9月11日,醫方出具的患者的《健康體檢報告》載明:癌胚抗原偏高(CEA6.51ng/ml);建議:到醫院做一個全面的防癌體檢,動態監測癌胚抗原,請腫瘤專科醫師體檢并全面分析相關化驗結果。

    • 2018年10月22日,患者到醫方消化內科就診,體檢結果CEA6.51ng/ml;建議:全面檢查(胃鏡、腸鏡檢查…)。

    • 2018年10月23日,患者到醫方體檢CEA↑、C14呼吸試驗陽性…。處理:內鏡CEA,胃鏡…。如CEA仍高建議全面檢查。醫方出具的處方簽載明:CEA升高,R:鹽酸利多卡因膠漿。

    • 2018年10月24日,醫方檢驗報告單載明:CEA癌胚抗原6.15ng/ml;胃鏡檢查治療報告單記載:慢性非萎縮性胃炎。

    • 2018年11月7日,醫方出具的患者的臨床診斷:反流性食管炎;慢性淺表性胃炎;腰間盤突出癥。R:泮托拉唑腸溶膠囊;瑞巴派托片。

    • 2019年1月16日,醫方出具的患者的處方簽載明:胃潰瘍,HP+;腰間盤突出。R:克拉霉素分散片;阿莫西林克拉維酸鉀分散片;枸櫞酸鉍鉀膠囊;艾司奧美拉唑鎂腸溶片。

    • 2019年2月15日,醫方出具的患者的臨床診斷:胃炎,消化不良,腰間盤突出。R:瑞巴派托片,復方阿嗪米特腸溶片。

    • 2019年2月26日,醫方出具的患者的胃鏡檢查治療報告單載明:診斷:胃息肉,慢性非萎縮性胃炎,十二指腸炎。

    2019年7月1日,患者因腹脹、右上腹疼痛再次到醫方檢查。患者行腹部CT結果提示:患者胰頭占位,考慮胰腺癌,伴膽總管梗阻性擴張,胰腺體尾部伴炎性改變,肝總動脈旁、幽門下、胰頭周多發淋巴結,考慮轉移;肝臟多發轉移。2019年7月4日,醫方出具的患者的檢驗報告單載明:CEA癌胚抗原﹥1500.00 ng/ml(正常參考值0-5)…。

    2019年7月12日,患者轉診到其他醫院治療,主要診斷:胰腺惡性腫瘤(胰頭高級神經內分泌腫瘤G3 IV期),經兩個多月的治療無效后,于2019年9月17日死亡

    患方認為,醫方對患者的診療行為存在嚴重誤診、漏診行為,一直未重視患者癌胚抗原偏高的原因,致患者喪失了最佳治療時機,最終導致患者死亡。為維護患方合法權益,向法院提起訴訟請求,要求醫方賠償各項損失50余萬元,以及精神損害撫慰金5萬元,并承擔鑒定費1.5萬元。

    醫方辯稱,患者在醫方門診就診期間,消化科醫生針對患者病情給予專業治療并建議其進行全面檢查,包括胃腸鏡、全腹部CT、肺CT,但患者沒有進行相關檢查,致使在后來就診過程中只進行了胃鏡檢查,結果是淺表型胃炎,之后醫方針對患者的病情給予了相關的藥物治療。

    2019年7月患者再次來醫方才完善了腹部CT檢查,考慮為胰腺癌,之后患者去外院就診未再來醫方。醫方在整個治療過程中醫療行為沒有過錯,而且在就診開始的時候就向患者交代了需要進行全面檢查,是患者個人原因導致全面檢查一直延續到第二年,這個過程不是醫院的過錯導致。而患者最終去世也是自身疾病,并非醫方的醫療過錯致使其出現不良后果的,因此不應由醫方進行賠償。

    體檢時癌胚抗原輕度升高,患者醫院7次就診無果,半年后死于胰腺癌,誰之過?丨醫眼看法

    圖源:攝圖網

    司法鑒定所對本案進行了鑒定,鑒定意見:醫方對患者兩次CEA升高的情況下,未給予高度的重視及相應的檢查與鑒別,可能影響患者胰腺癌的早期治療,對其生存期可能會有一定的影響。建議醫方承擔輕微責任。

    醫患雙方均對鑒定意見提出異議,針對異議,司法鑒定所出具《回復函》進行答復:鑒定意見書中指出了醫方存在的問題,即醫方對患者兩次檢查CEA升高的情況下,未給予高度的重視及相應的檢查與鑒別,可能影響患者胰腺癌的早期診療,對其生存期可能會有一定的影響。

    患者患有胰腺惡性腫瘤為自身疾患,體檢時患者的CEA輕度升高,腹部B超未見有胰腺組織的異常,后復查有胃炎,醫方給予了對癥治療。患者患有的胰腺癌其疾病的特點是病程短、病情發展快和迅速惡化。另,患者檢查出有此疾病后未在醫方再次就診,故患者最終死亡不能完全除外與醫方的醫療行為存在有因果關系。

    最終,法院根據鑒定意見(輕微責任:責任比例0~20%)酌定醫方承擔10%責任,判決治療費3503.86元、住院伙食補助費670元、護理費938元、營養費201元、交通費300元、死亡賠償金147 698元、喪葬費5308.2元、精神撫慰金15 000萬元,共計173 619.06元;并承擔大部分案件受理費7300元(共8800元)及全部鑒定費1.5萬元。

    健康體檢發現癌胚抗原輕度升高有何意義?

    癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)是一種分子量為180 kDa的N-連接糖蛋白,1965年由Gold和Freedman首次發現,通常在胎兒發育期間產生,在正常成人組織中表達受限,在正常人血清中也可有微量存在。但在上皮性腫瘤如胃癌、大腸癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、胰腺癌中可異常表達。

    CEA主要分布于癌細胞表面,參與細胞黏附,并且有研究證明它能夠阻斷細胞分化從而促進腫瘤進展。在健康個體中CEA主要由結腸產生,從成熟柱狀細胞的頂端表面釋放到腸腔中并隨糞便排出。惡性腫瘤的CEA位于細胞表面,隨細胞膜形成囊泡通過淋巴管及血管最終進入血液,隨著腫瘤的進展,CEA在血液中的濃度不斷升高。CEA目前主要用于檢測腫瘤的復發和轉移,評估治療效果,判斷預后,多種腫瘤的輔助診斷。

    CEA升高也與多種因素有關:

    ①惡性腫瘤及癌前病變:CEA在惡性腫瘤中的陽性率依次為結腸癌(70%)、胃癌(60%)、胰腺癌(55%)、肺癌(50%)、乳腺癌(40%)、卵巢癌(30%)、子宮癌(30%);

    ②非腫瘤性疾病:主要是慢性炎癥,如肺炎、肝炎、胃炎、結腸炎、胰腺炎等,另外,肝硬化、消化性潰瘍、閉鎖性黃疸、腎功能不全、乳腺纖維囊性變等也會導致CEA不同程度的升高;

    ③其他因素:吸煙、藥物等。

    關于CEA升高的分級、分度目前尚無共識,《健康體檢重要異常結果管理專家共識》中將CEA≥2倍參考值定為危急值,臨床也多以CEA是否數值翻倍來判斷腫瘤存在的可能性大小。有研究將CEA輕度升高的范圍界定于3.4~6.8 ng/ml之間。

    在臨床上,當CEA大于60μg/L時,可懷疑結腸癌、直腸癌、胃癌和肺癌,或者有腫瘤病變殘存及進展;肺癌、乳腺癌、膀胱癌和卵巢癌患者血清CEA量也會明顯升高,大多懷疑為腫瘤浸潤或轉移性癌。一般來說,手術切除后6周,CEA水平一般會恢復正常,否則可能提示有殘存腫瘤,若CEA濃度持續不斷升高,或數值超過正常5-6倍者,均可能提示預后不良。

    體檢發現CEA升高該怎么辦?

    《常用血清腫瘤標志物臨床應用指南》指出,單一腫瘤標志物升高(陽性),不能作為腫瘤是否存在的證據,而應需結合病史、臨床表現、化驗檢查及其他檢查(影像學、內鏡檢查等)綜合分析。

    CEA持續性、進行性升高,罹患腫瘤的概率越高,因此,發現CEA輕度升高時應及時干預,首先復查CEA,如多次復查仍偏高,應結合①不適癥狀;②既往體檢有無可疑項目(便潛血陽性、肺結節、乳腺結節等);③既往體檢有無遺漏項目;④除CEA外其他腫瘤標記物有無異常等方面綜合考慮選擇進一步檢查項目,尤其是胃腸鏡等檢查;若完善相關檢查項目后未見明顯異常,可定期復查、隨訪;若考慮CEA輕度升高由慢性炎癥等因素導致,建議治療后再觀察CEA的變化情況。

    最后,回到本期案件。

    案件中,醫方發現CEA升高后,為患者復查了CEA(間隔1月余),結果仍為輕度升高且較前降低。第一次就診時,醫方給出了全面檢查的意見,其實到這里,醫方做得還算很到位的。之后,患者接受了呼氣試驗和胃鏡檢查,但其他超聲、CT、腸鏡都沒有檢查,不知道原因為何,可能是由于剛剛體檢進行了超聲檢查,沒有發現肝膽胰脾腎等內臟的問題。

    11月、1月、2月患者都有復診,沒有再復查CEA,除了胃鏡也沒安排CT檢查或超聲檢查,看到這里感覺好像就有點兒問題了。一般體檢發現CEA輕度升高后,如果沒有發現明顯的病灶或病因,給出的意見基本都是3個月左右復查。而且,腹部超聲或腹部CT也應該同時安排上,畢竟患者都已年過七旬了。

    醫方辯稱,在醫方建議后患者自己沒有進行檢查,再看看病歷資料可以發現,建議是在10月份,之后的復診病歷沒有進一步檢查的建議,沒有患者拒絕檢查的簽字,沒有醫生對于未完善檢查可能導致延誤診治風險的告知。實際門診溝通過程中,醫方究竟是如何與患者溝通的已無從考證,但病歷資料中顯示出7次就診過程,時間跨越4個多月,醫方告知義務、謹慎注意義務沒有充分履行。

    10%的責任比例,是高了?或是低了?見仁見智。希望提醒脈友們的是,門診病歷要好好完善,告知內容,簽字內容,該有的都要有。“過度檢查”、“合理檢查”、“檢查不足”實際上沒有清晰的界限,只看結果如何。如何權衡患者利益和自我保護?永遠是個難解的命題。

    參考文獻

    [1]王倩,劉凱順子,王秀萍.癌胚抗原輕度升高在健康體檢中的意義[J].現代腫瘤醫學,2019,27(22):4061-4064.

    [2]健康體檢重要異常結果管理專家共識(試行版)[J].中華健康管理學雜志,2019(02):97-101.

    顧問律師

    向海曼,北京權知律師事務所(原北京仁創律師事務所)律師,長期從事醫事法學研究及實務,有豐富的醫療法律從業經驗。

    本期案例來自于北京法院審判信息網。

    責編 小脈

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