王永勝教授：全世界乳腺癌的外科治療最新動態

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關于乳腺癌的外科治療，一起看看國際上的最新動態吧！

2021年4月9-10日，2021全國乳腺癌大會暨中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌年會在春意闌珊的北京正式召開。CSCO乳腺癌年會是國內乳腺癌領域最具影響力的學術盛會之一。會議特邀國內外知名專家和學者發言與討論，為廣大醫生和學者搭建了廣闊的學術交流平臺。山東省腫瘤醫院王永勝教授分享了在2021年的圣加倫國際乳腺癌大會上關于乳腺癌外科治療的進展，為國內學者傳遞來自國際的聲音。

圣加倫國際乳腺癌大會創于1978年，是全球影響力最大的關于早期乳腺癌的國際會議，每兩年舉辦一屆。會議以達成臨床治療中的共識為重點，最終對乳腺癌治療相關的熱點問題進行投票，以達成“圣加侖共識”。該共識對全世界乳腺癌的診治具有重要的參考價值。王永勝教授指出，本次圣加倫國際乳腺癌大會關于乳腺癌手術治療的共識，逐漸向降階梯的趨勢發展，即保證療效的同時逐漸減少手術給患者帶來的創傷。

圖1

關于新輔助治療后的手術問題

目前研究的數據顯示，新輔助治療的應用越來越廣泛，呈現逐年上升的趨勢。對于人表皮生長因子受體-2（HER2）+、三陰性乳腺癌（TNBC）患者，新輔助治療后的病理完全緩解率顯著升高。在這樣的背景下，有研究者提出一個假說，即當沒有腫瘤殘留后，手術治療是否仍然有必要呢？

根據目前循證醫學的證據、指南，對于乳腺癌新輔助治療后可以達到病理完全緩解的病人（ypT0、ypN0），也不建議將完全放棄后續的手術治療作為臨床常規實踐。因為考慮到有不到2%的ypT0患者會出現淋巴結陽性（ypN+）。但即使是這樣，手術畢竟具有創傷性，而且淋巴結陽性在ypT0患者中是很罕見的，因此對于ycT0、yrT0的患者，在聯合其它手段（如影像組學），來提高穿刺活檢診斷的敏感性和特異性的情況下，鼓勵免除乳房及腋窩手術治療的臨床研究。

圖2

對乳房切除術后需要放療的患者，其乳房重建的類型和時機

對于乳房重建，目前已經達成的共識是自體皮瓣優于假體重建，還不能確定的是重建的時機（是否延遲自體皮瓣？）以及擴張器還是假體聯合放療該如何選擇？假體置于胸大肌前后的差異仍然未知。所以關于乳房切除后需要放療的患者，其乳房重建的類型和時機，大會上的專家作了投票。投票結果如下：

1、不重建，占0%

2、延遲重建至放療后，占20.45%

3、一步或兩步法即刻假體重建，占22.73%

4、即刻自體組織重建，占25.00%

5、延遲-即刻重建（擴張器→自體組織），占31.82%

從以上的投票結果可以看出，沒有哪一種乳房重建的類型和時機是超過半數的，也就說專家們并沒有達成共識。

圖3

關于IV期乳腺癌的手術治療問題

對于IV期乳腺癌患者的手術問題，大會達成的共識是：手術治療之前應該全身治療，全身治療后有效的病人可以考慮包含寡轉移灶在內的根治性手術。

值得一提的是，對于乳腺癌的寡轉移，以往是從腫瘤的部位和數量上去定義。本次大會上Javier Cortes教授提出，寡轉移的定義應該從治療方式上去定義，比如轉移部位的腫瘤是否能進行根治性治療。而對于寡轉移的手術治療，如T2N1孤立胸骨轉移和肺轉移，大部分的專家支持包括孤立轉移灶的根治性治療。對于T2N1多發骨轉移的病人，如果全身治療效果好，也可以進行姑息性或根治性的局部區域處理。

圖4

對于乳腺癌腋窩淋巴結陽性患者，腋窩手術的問題

很多研究如Cambridge trial、NSABP B-04等顯示，對于腋窩淋巴結陽性的患者，腋窩手術的方式對改善患者的生存沒有太大的幫助。腋窩的手術主要用于明確分期以及對腫瘤進行局部的控制。其中，前哨淋巴結活檢已經越來越廣泛的應用在腫瘤的分期中，逐漸地替代了腋窩淋巴結清掃的手術方式。

圖5

最后，王教授總結了大會上關于乳腺癌患者在腋窩手術方面的進展：

1、對于cN0患者的初始手術以及cN1患者新輔助治療后的腋窩手術，前哨淋巴結活檢仍然是首選；

2、正在進行的對cT2-N0患者免除前哨淋巴結活檢的臨床試驗，有望使腋窩手術進一步降階梯；

3、腫瘤生物學較腫瘤負荷(pN0/1)確定全身治療作用的增加，將降低對通過前哨淋巴結活檢及進行腋窩分期的需求；

4、cN0 HER2+/TNBC乳腺腫瘤rCR/pCR極高腋窩的陰性率，提供了新輔后免除前哨淋巴結活檢的機會；

5、影像技術的提高、多基因檢測應用范圍的擴展將使患者免于通過腋窩手術來決定全身治療的決策；

6、對于早期的乳腺癌患者，通過常規的腋窩影像可以排除高的腫瘤負荷，減少通過腋窩手術來分期和局部控制的需求；

7、局部偏晚期乳腺癌患者對新輔助治療的反應將是治療策略的決定性因素。

專家簡介

王永勝

二級教授 博士生導師

• 山東省腫瘤醫院乳腺病中心主任

• 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會副主委

• 中國抗癌協會國際醫療交流分會副主委

• 中國臨床腫瘤學會乳腺癌專家委員會 常委

• 中國醫師協會腫瘤分會乳腺癌學組副組長

• 中華醫學會腫瘤學分會乳腺癌學組委員

• 國家衛健委乳腺癌診療規范專家組成員

• GBCC國際指導專家委員會成員

• 山東省抗癌協會靶向治療分會主委

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