與高危神經母細胞瘤共存，長期帶瘤生存病例分享

撰稿：朱佳? ? 中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科

病例簡介

1.基本情況

李某，女，2歲。神經母細胞瘤外院1程化療后3周入我院。

2.現病史

患者于2013-12月無明顯誘因出現雙側髖關節疼痛伴跛行，當地醫院腹部CT：左側腎上腺區占位性病變，約7.7cm*6.5cm，考慮神經母細胞瘤。

骨掃描：左側額頂骨、枕骨骨質代謝異常，考慮骨轉移，胸骨骨質代謝增高。頭顱MRI：腦膜多發病變，轉移？骨髓涂片：小圓細胞，呈巢狀或菊花團狀排列腫瘤細胞，提示神經母細胞瘤骨髓轉移。N-myc(-)。

外院按神經母細胞瘤Ⅳ期高危組于2013-12-27行CAV（環磷酰胺、吡柔比星、長春新堿）方案化療1程，化療后骨痛癥狀消失。

2014-1-16轉診至我院，查神經元特異性烯醇化酶（NSE）升高 ，VMA（香草扁桃酸）/Cr（肌酐）及HVA（高香草酸）/Cr（肌酐） 升高，骨髓涂片提示神經母細胞瘤骨髓轉移。彩超：左側腎上腺區實質性腫塊，大小約54*53mm。胸片未見異常。

3.體格檢查

淺表淋巴結無明顯腫大，左側額部可捫及一約2.0cm*1.5cm大小結節，眶周無瘀斑。心肺無特殊。腹平軟，無壓痛和反跳痛，未捫及包塊，肝脾無腫大。

4.輔助檢查

2013-12-24外院CT：左側腎上腺區占位性病變，約7.7cm*6.5cm，考慮神經母細胞瘤。

2013-12-27外院顱腦MRI：腦膜多發病變，轉移可能。

2013-12-30外院ECT：左側額頂骨、枕骨骨質代謝異常，考慮骨轉移。

2014-1-14本院會診外院骨髓片：見散在和成團分布的惡性腫瘤細胞，此類細胞體積較大，圓或類圓形，胞漿量多，淺藍色，有脫落感，細胞之間有纖維絲相聯，核圓形、橢圓，偶見凹陷，核染色質較粗，大部分可見數量不等核仁。

2014-1-14我院骨髓片：片尾偶見惡性腫瘤細胞，此類細胞體積較大，圓或類圓形，胞漿量多，淺藍色，有脫落感，細胞之間有纖維絲相聯，核圓形、橢圓，偶見凹陷，核染色質較粗。

2014-1-16本院NSE 87.56ng/ml，VMA/Cr 51.8mmol/mmol, HVA/Cr 95.7mmol/mmol。

5.入院診斷

左腎上腺神經母細胞瘤Ⅳ期 高危組

6.治療及轉歸

2014-1-18至2014-3-26在我院繼續行VIP（依托泊苷、異環磷酰胺、順鉑）/CAV化療3程。3程后骨髓：完全緩解（CR）。4程后復查CT：左腎上腺一約6cm*6cm*5.8cm腫塊，伴腹膜后淋巴結轉移，未除外盆腔左側淋巴結轉移，療效：原發灶及額部轉移灶疾病穩定（SD），骨髓轉移灶CR。

2014-4-17在中山一院行左腎上腺腫瘤完整切除術+腹膜后淋巴結清掃術。術后病理示：節細胞神經母細胞瘤，盆腔膀胱后方髂血管旁轉移（2/2），腹腔淋巴結未見腫瘤（0/14），術后復查腹部CT未見腫瘤殘留。

2014-4-20于外院行奈達鉑+VP16方案化療1程。考慮原方案效果欠佳，2014-5-13、2014-6-4我院改VIT（長春新堿、替莫唑胺、伊立替康）化療2程。復查顱腦MRI：左側額部腫塊，大致同前。經本院兒童腫瘤MDT會診，建議手術切除額部轉移灶及術后行腹部原發灶及顱腦轉移灶放療。

2014-7-7在我院神經外科行左額骨病變顯微切除術及左額部腫物切除，將受累顱骨完整切除并予鈦網行顱骨修補。病理：節細胞神經母細胞瘤（分化型），累及顱骨。術后本院顱腦MRI未見腫瘤殘留。術后繼續行VIT化療4程。

2014-8-29開始行顱腦放療（適形調強），第一段全腦放療，劑量20.8Gy/13F，第二段腦膜轉移灶局部推量14.4Gy/9F。

2014-10-23開始行腹部術區及淋巴引流區放療（三維適形），劑量20Gy。放療后復查胸腹盆CT、顱腦MRI、ECT、骨髓等檢查，均未見腫瘤，療效：CR。

2014-12月至2015-6月口服CTX+NVB維持化療。

7.隨訪

患兒現停治療5年，隨訪至2021-3-22，持續完全緩解。

點評

神經母細胞瘤是最常見的兒童顱外實體腫瘤，三分之二患者初診時已為晚期，原發部位多見于腎上腺、腹膜后等部位，遠處轉移常累及骨、骨髓。本例患者原發部位為左腎上腺。轉移至腹膜后淋巴結、骨髓、額部及額頂骨，分期為Ⅳ期。患者年齡大于1.5歲，危險度為高危。

神經母細胞瘤可分泌兒茶酚胺，經體內代謝成VMA和HVA，經尿液排出體外。因此，尿的VMA和HVA相應升高，對于神經母細胞瘤具有較高靈敏度和特異度。在缺乏腫物病理的情況下，根據患者骨髓穿刺涂片發現特征性神經母細胞（小圓細胞，呈巢狀或菊花團狀排列）同時伴隨尿兒茶酚胺代謝產物升高，可臨床診斷神經母細胞瘤。本例初診達到臨床診斷標準，經化療和手術后切除腫物病理，最終得到明確診斷。

高危組神經母細胞瘤預后差，目前在化療+手術+放療±自體造血干細胞移植+免疫治療的綜合治療模式下，5年總生存率約50%～60%。但目前對國內多數患兒而言GD2單抗尚不可及，國內兒童神經母細胞瘤患者的治療主要為化療+手術+放療±移植+維持治療的綜合治療模式。

本例患者為高危組神經母細胞瘤治療的成功案例，該患者經化療、手術、放療多學科綜合治療后，達到完全緩解，至今停藥無復發生存69月。究其原因：

• 其一，本例患者長期生存得益于多學科綜合治療。化療后腫物病理轉變成分化型，原發灶得到完整切除，轉移灶額骨腫物也經手術完整切除，并輔以放療。轉移灶的完整切除和放療，提高神經母細胞瘤的局部控制率。從本例來看，也是長期無復發生存的原因之一。
• 其二，本例患者口服環磷酰胺和長春瑞濱維持治療，維持治療對清除微小殘留病灶、長期無復發生存也起到一定作用。

另需注意的是，高危神經母細胞瘤也存在生物學上的異質性。N-myc擴增、ALK突變、節段染色體1p, 1q, 3p, 11q, 14q和17p的異常都是預后不良因素。本例患者無N-myc擴增,初診時對化療敏感，加上分層指導下的化療、原發灶和轉移灶完整切除，及原發灶、顱腦和局部放療等一系列規范治療，患者最終獲得完全緩解，長期生存。

隨著研究深入，危險度分層還需要結合生物學檢查進一步細分。高危神經母細胞瘤需依靠多學科綜合治療，隨著GD2單克隆抗體的引入，有望進一步提高中國高危神經母細胞瘤患者生存。

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【童心協例】欄目簡介

我國兒童腫瘤的預后與發達國家有一定差距，究其根本原因在于我國地域發展不平衡，平均規范化診療水平不足。為了促進我國兒童腫瘤規范化治療發展進程，醫脈通聯合中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科，開設【童心協例】專欄，旨在分享兒童腫瘤規范化診療病例，幫助基層醫院的兒科腫瘤醫生豐富診療經驗。

中山大學腫瘤防治中心是國內首家設立兒童腫瘤化療專業的腫瘤醫院。該中心兒童腫瘤科以化療為主并與外科、放療科等學科聯合對兒童腫瘤患者進行多學科綜合診治，技術力量雄厚，經驗豐富，治療規范，治療方案與國外發達國家接軌。曾牽頭制定了CSCO淋巴瘤診療指南、髓母細胞瘤診療指南等。

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