王樹森教授：晚期三陰性乳腺癌治療指南更新要點及解讀

2021全國乳腺癌大會暨中國臨床腫瘤學會乳腺癌（CSCO BC）年會以“線上+線下”形式，于4月9日在北京順利開幕。CSCO BC年會是國內乳腺癌領域最具影響力的學術盛會之一。

會議期間，在診療指南專場，中山大學腫瘤防治中心王樹森教授解讀了2021中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南中晚期三陰性乳腺癌治療更新要點。

總則

• 晚期三陰性乳腺癌的治療應遵循晚期乳腺癌的基本治療原則；

• 強調MDT在三陰性乳腺癌全程診療中的作用 ；

• 晚期三陰性乳腺癌系統治療方案要考慮腫瘤負荷、分子特征、復發轉移模式、既往治療、患者PS狀況及意愿等因素綜合制定；

• 有效的系統治療方案建議用至疾病進展或毒副反應不可耐受；

• 絕大多數晚期三陰性乳腺癌建議接受多線的系統治療，當然多線系統治療方案的制定均應考慮獲益和風險的平衡。

晚期三陰性乳腺癌解救治療策略

解救治療部分的更新：

對于蒽環類治療失敗的患者，II級推薦新增白蛋白紫杉醇+PD-L1/PD-1抑制劑（2A類）；III級推薦新增奧拉帕利（2A類）、化療+PD-1/PD-L1抑制劑（2B類）、紫杉醇脂質體證據級別更新為2A類。

對于蒽環類和紫杉類治療失敗的患者，II級推薦中艾立布林、白蛋白紫杉醇、優替德隆+卡培他濱的證據級別更新為2A類。

晚期三陰性乳腺癌解救治療

01

化療——中流砥柱

BG01-1312L研究是由徐兵河教授團隊開展的一項III期研究，探索了優替德隆+卡培他濱治療蒽環類或紫杉類藥物失敗的晚期乳腺癌的療效。結果顯示，與卡培他濱相比，優替德隆+卡培他濱可明顯改善患者無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）。3月12日，優替德隆獲NMPA批準，聯合卡培他濱用于既往蒽環類或紫杉類藥物治療失敗的晚期乳腺癌患者。

304研究是一項III期研究，探索了艾立布林對比長春瑞濱治療復發/轉移性乳腺癌的療效。結果顯示，艾立布林較長春瑞濱顯著延長PFS（3.7個月 vs 3.1個月，P=0.02）。

既往已有多項研究證實了白蛋白紫杉醇在晚期乳腺癌中的療效，由于國內藥物的上市，專家共識度得到提高，因此，證據級別由2B調整為2A。

02

靶向治療——精準突破

OlympiAD研究旨在探索奧拉帕利對比醫生選擇的化療方案用于BRCA突變HER2陰性乳腺癌的療效。結果顯示，奧拉帕利相較于化療可顯著延長PFS，兩組中位PFS分別為7.0個月和4.2個月（HR=0.58，P=0.0009）。但目前，奧拉帕利在國內的適應證僅限于卵巢癌。因此，被列為III級推薦。

03

免疫治療——異軍突起

與其他分子亞型相比，三陰性乳腺癌是最適合免疫治療的乳腺癌亞型。表現在：腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）在三陰性乳腺癌中的表達水平和表達強度最高；與非三陰性乳腺癌相比，三陰性乳腺癌高表達PD-L1。

IMpassion130研究具有里程碑式的意義，探索了阿替利珠單抗+白蛋白紫杉醇對比安慰劑+白蛋白紫杉醇用于不可切除局部晚期或轉移性三陰性乳腺癌患者的療效。

第二次中期分析時，ITT人群和PD-L1陽性人群中，阿替利珠單抗組和安慰劑組的中位PFS分別為7.2個月vs 5.5個月（HR=0.80，P=0.0021）、7.5個月 vs 5.3個月（HR=0.63，P＜0.0001）；中位OS分別為21個月vs 18.7個月（HR=0.86，P=0.078）、25個月vs 18個月（HR=0.71）。基于此，本次指南更新將白蛋白紫杉醇+PD-L1/PD-1抑制劑列為2A類證據的II級推薦。

KEYNOTE-355研究旨在探索化療+帕博利珠單抗或安慰劑用于初治患者的療效。化療可選擇白蛋白紫杉醇、紫杉醇、吉西他濱+卡鉑。結果顯示，與化療（5.6個月）相比，帕博利珠單抗+化療（9.7個月）顯著改善了PD-L1 CPS ≥10的初治局部復發不可手術或轉移性三陰性乳腺癌的PFS。

04

ADC類藥物——未來可期

一系列ADC藥物已被國際指南推薦用于三陰性乳腺癌。目前，國內ADC藥物研究進展迅速。

Trop-2在乳腺癌所有亞型中表達，并與預后不良相關。Sacituzumab govitecan（SG）是一種新型抗體藥物偶聯物（ADC），由抗Trop-2抗體通過獨特可水解連接物與伊立替康的活性代謝產物SN-38偶聯組成。I/II期IMMU-132-01研究顯示，SG在轉移性三陰性乳腺癌中的客觀緩解率（ORR）為33%，中位緩解持續時間（DOR）為7.7個月，中位PFS為5.5個月，且具有可管理的安全性，該研究結果使SG獲得美國FDA加速批準用于轉移性三陰性乳腺癌。

III期ASCENT研究顯示，與TPC組(n = 233)相比，SG組(n = 235)顯著改善了中位PFS，兩組的中位PFS分別為5.6個月和1.7個月（HR=0.41；P < 0.0001）。SG組和化療組的中位OS分別為12.1個月和6.7個月（HR=0.48，P＜0.0001），兩組的ORR分別為35%和5%（P＜0.0001），兩組的臨床獲益率（CBR）分別為45%和9%（P< 0.0001），兩組的中位緩解持續時間（DOR）分別為6.3個月和3.6個月（P=0.057）。

目前，國內的橋接研究已完成入組，期待更好的研究結果。

三陰性乳腺癌通常包含HER2低表達人群。DS8201-A-J101研究顯示，DS8201治療HER2低表達患者的ORR可達到44.4%，DCR達到83.3%，中位DOR達到11個月，中位PFS達到8.0個月。目前，正在進行III期臨床研究。

總結

化療仍是晚期三陰性乳腺癌最常用的基本治療手段；免疫治療已進入三陰性乳腺癌的臨床實踐，PD-L1陽性是一線免疫治療的優選人群；一些靶向治療藥物在部分具有特定靶點的晚期三陰性乳腺癌患者中取得了精準突破；ADC類藥物在晚期三陰性乳腺癌中具有值得期待的廣闊應用前景。

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