悔不當初！肺癌誤當肺炎治，千萬別忽視這個診斷陷阱

*僅供醫學專業人士閱讀參考

你知道嗎？

延誤治療半年，只因少做這個檢查

1個月前，我們收治了一個80多歲的男性患者，兩肺多發結節和腫塊，鎖骨上淋巴結也觸及腫大，在接診時我們就預感不妙，患者很可能是患上了肺癌。后來經過穿刺后明確為大細胞神經內分泌癌，CT如下。

圖1-11：該患者各個角度的影像圖像

（▼上下滑動查看全部圖片）

可是就在今年初，患者曾住在某院某科室，因為其他內科疾病住院。當時肺部CT也發現了在右中葉內側段的高密度實變影，由于影像很類似肺炎，因此當成肺炎治療。

圖12-14：該患者各個角度的影像圖像

（▼上下滑動查看全部圖片）

當時出院也曾經囑咐患者一個月后復查，但是患者由于沒有癥狀，并未及時復查。我查閱了一下患者當時的腫瘤指標，非常可惜的是患者只進行了男性腫瘤五項的檢測，其中與肺癌相關的只有癌胚抗原一項。而恰恰神經內分泌癌的癌胚抗原（CEA）通常是正常的。

上個月復查的腫瘤指標中，就有三項肺癌腫瘤指標增高：

• 男腫瘤五項（2021年1月）：CEA：2.37μg/L（參考范圍：0-5μg/L）；

• 肺癌相關抗原（2021年4月）：CEA：2.72μg/L，神經烯醇化酶（NSE）：36.81μg/L（參考范圍：0-16.6μg/L），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：19.2μg/L（參考范圍：0-3.5μg/L），鱗癌相關抗原（SCC）：2.4μg/L（參考范圍：0-1.5μg/L），胃泌素肽前體（ProGRP）：42.13μg/L（參考范圍：0-65μg/L）。

當然，我們無法懊悔當時為什么沒有查肺癌抗原全套，也不確定當時的檢查是否就一定會有異常，但是腫瘤標志物的檢測在診斷肺癌中的確具有其特殊的臨床價值。

腫瘤標志物在臨床診斷中的價值

在發現肺部結節和腫塊時，一定要進行肺癌相關腫瘤標志物的檢測，能提高肺癌的診斷率。

曾經看到過一篇文獻，是關于聯合檢測腫瘤標志物的臨床價值，很值得大家一看。

圖15 論文《Assessment of a Combined Panel of Six Serum Tumor Markers for Lung Cancer》 DOI: 10.1164/rccm.201404-0603OC

文中提到，通過我們詳細詢問病史結合影像分析結節或腫塊特點來判斷肺部腫塊良惡性的準確性和單純依靠腫瘤標志物的準確性程度相當，曲線下面積分別是0.85 vs 0.89。腫瘤標志物甚至略勝一籌。

但是如果將兩者結合起來，曲線下面積可以增加到0.93，進一步提高了準確性。

不要小看了只是增加了0.04！肺癌發病率在我們國家每年幾十萬，那增加的絕對數也不容小覷。

圖16 臨床模型的接受者操作特征曲線（腫瘤大小、年齡和累積吸煙暴露）、此處檢查的腫瘤標志物面板以及兩者的組合用于診斷肺癌（注：AUC = 曲線下面積；CI = 置信區間；TM = 腫瘤標志物）

在這里，請大家牢記，肺癌相關的腫瘤標志物包括以下幾個：

• CEA；

• NSE；

• CYFRA21-1；

• SCC；

• ProGRP。

其中NSE和PorGRP這兩個指標在鑒別小細胞肺癌（SCLC）與非小細胞肺癌（NSCLC）非常重要，而目前小細胞肺癌的發病率有所上升，需要我們重視。

下面這張圖告訴我們在鑒別SCLC和NSCLC中，NSE和PorGRP水平相當（曲線下面積分別為0.894和0.861）。

圖17 研究的六種腫瘤標志物的個體受試者操作特征曲線可區分非小細胞肺癌和小細胞肺癌（注：CA15.3 = 碳水化合物抗原 15.3）

當然，腫瘤標志物的臨床應用要結合具體患者的情況，特別是腫瘤大小，可以理解的是如果腫瘤越大，腫瘤指標越可能出現異常，例如下圖中，腫塊直徑大于3厘米時，肺癌患者的腫標異常情況達到88%，而非腫瘤患者的異常情況只有8%，非常有助于我們考慮和診斷肺癌。

圖18 具有按結節大小分層的異常腫瘤標志物值的參與者（有和沒有肺癌）的比例

當然也并不是腫瘤指標全部正常就能夠完全排除肺癌。

研究者進一步分析數據發現，患者的腫塊越大，如果出現任何一項腫瘤指標異常就高度增加肺癌的可能率。

如下圖所示，在直徑3厘米以上的肺部腫塊中，如果有一項以上的肺癌相關抗原水平增高，那么其肺癌的比例高達99.2%，而所有腫標均正常肺癌的發生率只有40.5%。

圖19 根據結節大小和異常腫瘤標志物（TM）值的存在/不存在，肺癌 (LC) 參與者的比例；P值（卡方檢驗）對應于紅色（≥1 個異常 TM 值）和綠色（無異常 TM 值）列之間的比較

下面的表格可以更清楚地看到不同指標單個以及聯合使用時其敏感性（SN）和特異度（SP）的情況，可以看出，聯合檢測在保證特異度沒有明顯下降的情況下，其敏感性有了大幅度地提高。

注：每個單獨 TM 及其組合評估（≥1 個異常 TM）的敏感性、特異性、陽性預測值（PPV）和陰性預測值（NPV），按結節大小分層

小結：

在我國，肺癌發病率和死亡率均居惡性腫瘤首位，如何在臨床實踐中更好地利用這些指標是值得我們好好思考的。

也希望在我們遇到肺部腫塊和實變等病變時，一定不要忘記鑒別肺癌。

參考文獻：

[1]Molina R , Marrades R M , JM Augé, et al. Assessment of a Combined Panel of Six Serum Tumor Markers for Lung Cancer.[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2016:427-437.

本文轉載，歡迎轉發朋友圈

– End –

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本