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地舒單抗迅速改善骨質，有效緩解疼痛，為乳腺癌骨轉移患者帶來更高生活質量。
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，骨轉移引起的骨痛、病理性骨折等骨相關事件（SREs）可嚴重影響患者的生活質量，需要積極應用骨改良藥物進行預防控制。“中國腫瘤患者SREs防治，臨床規范診療經驗交流活動”在此背景下應運而生，借助乳腺癌骨轉移SREs防治優秀案例，以期為眾多腫瘤臨床工作者提供規范化的用藥借鑒。
本病例由江南大學附屬醫院陸庭勛醫生提供，該病例患者接受地舒單抗治療后，疼痛顯著緩解，骨質破壞迅速減輕，生活質量顯著提高。
右乳腫塊三年，于2015-01就診于外院，行B超示右側乳腺內實質性腫塊，雙側乳腺內結節，雙側乳腺小葉增生。
▎入院診斷：困境更甚——骨病灶控制不佳，多發骨質破壞
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2021-01-04復查CT示：右乳MT切除術后病例；右側第2肋及左側肩胛骨局部密度增高；盆腔少量積液。頸部CT掃描未見明顯異常。
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圖1. 2021-01-04復查CT
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二次活檢：2021-01-07膝關節MR示，右側股骨內外側髁、髕骨、脛骨平臺及脛骨中上段多發骨質破壞，考慮轉移。
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右側脛骨平臺轉移灶穿刺，病理（側脛骨平臺處骨轉移灶），轉移性低分化癌。免疫組化結果：ER（+，約60%，弱），PR（-），Her2（2+），Ki-67（約20%，+），PD-L1（CPS 5）。HER-2基因無擴增。
▎后續治療經過及療效評估：扭轉困局——地舒單抗迅速改善骨質，顯著緩解疼痛
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2021-01-05、2021-01-26、2021-02-20、2021-03-17予紫杉醇脂質體聯合卡鉑化療4周期，具體為：紫杉醇脂質體 210mg d1，卡鉑 400mg d1，聯合地舒單抗120mg Q4W抗溶骨治療，奧施康定20mg Q12H，塞來昔布0.2 Q12H止痛，疼痛NRS評分2分。
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2021-02復查膝關節MR示：1、右膝關節股骨下段、脛骨上段骨轉移；右膝關節腔及髕上囊積液。2、考慮左側股骨干轉移病灶不除外。
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2021-04-07復查CT示右乳術后：與前片（2021-02-19）比較，原右下肺小片模糊影已吸收。右側第2肋及左側肩胛骨局部密度增高，盆腔CT未見明確異常。
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治療后患者疼痛好轉，奧施康定逐漸減量至10mg Q12H，停用塞來昔布，疼痛NRS評分1分，可緩慢自行行走。
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2021-04-08起予脂質體紫杉醇聯合卡鉑化療2周期，具體為：脂質體紫杉醇 210mg d1，卡鉑 400mg d1，停用奧施康定，NRS評分0-1分，大部分時間患者可自行行走。
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2021-05起口服依西美坦聯合西達苯胺內分泌治療維持至今，疼痛控制穩定，未口服止痛藥物，活動自如。
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2021-07復查CT示：右側第2肋及左側肩胛骨局部密度增高，盆腔CT未見明確異常。
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乳腺癌骨轉移患者常發生SREs，導致諸多不良結局發生，如縮短生存期、降低生活質量等。HR陽性乳腺癌更常發生骨轉移，從而增加SREs發生風險，應引起臨床關注。本例患者為HR陽性絕經后乳腺癌，于2015-12-08出現骨轉移，隨后依次接受放療、唑來膦酸、伊班膦酸鈉抗骨轉移治療，但是整體效果不盡人意。
2020-12復查ECT示，骨轉移較前進展，且患者疼痛逐漸加劇，靜息時NRS評分3分。入我院就診時，已無法自行行走，需輪椅推入病房。2021-01-07膝關節MR示，該患者多發骨質破壞，已嚴重影響患者正常生活。
入院治療過程中，患者于2021-01-05至2021-03-17期間，接受紫杉醇脂質體聯合卡鉑抗腫瘤治療，并同步聯合地舒單抗抗溶骨治療，且接受奧施康定和塞來昔布進行止痛治療，僅1周期后患者疼痛好轉，NRS評分2分，可下床攙扶行走。2021-04-07復查CT，相比2021-02-19，骨質破壞明顯減輕，疼痛進一步好轉。且地舒單抗治療期間，患者堿性磷酸酶水平下降尤為明顯，提示地舒單抗良好的骨保護作用。
在患者疼痛緩解過程中，奧施康定用量逐漸減至原來一半，并停用塞來昔布，NRS評分1分，患者可緩慢自行行走。隨著疼痛繼續緩解，2021-04-08起，患者停用奧施康定，NRS評分0-1分，大部分時間患者可自行行走。患者的生活質量相比地舒單抗治療前得到顯著提升。在后續治療中，患者腫瘤控制良好，腫瘤標記物水平顯著下降。疼痛控制穩定，未口服止痛藥物，活動自如。
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陸庭勛 副主任醫師
主持國家自然科學基金、江蘇省自然科學基金項目各1項，江蘇省醫學新技術引進二等獎1項
2020 年CSCO“35 under 35”入圍獎
發表論文16篇，其中第一/通訊作者發表SCI論文10篇，中華及核心期刊論文3篇
晚期乳腺癌中，骨轉移發生率為65%-75%，骨轉移在沒有發生病理性骨折的情況下，一般不直接威脅患者生命，但骨轉移導致疼痛可嚴重影響患者生活質量。不合并內臟轉移的患者如能很好地控制骨轉移病灶，生存期相對較長。骨轉移的治療目標包括預防和治療SREs、緩解疼痛、恢復功能并改善生活質量、控制腫瘤進展以延長生存期。
常采用化療、內分泌治療及聯合骨改良藥物。同時，放療也是乳腺癌骨轉移有效的治療方法之一，主要目的是緩解骨疼痛和降低病理性骨折的危險。乳腺癌骨轉移需要根據分類治療原則決定全身抗腫瘤藥物治療，并且骨改良藥物是乳腺癌骨轉移的基本治療手段，而合理的局部治療可以有效控制骨轉移癥狀[1]。依據此治療原則，針對本例患者進行了較為規范的治療。
鑒于藥物可及性問題，患者最初接受雙磷酸鹽作為骨改良藥物，但是療效有限，患者仍然出現了骨轉移進展，并且其腎毒性、急性期反應等安全性問題也限制了它的使用。然而患者在接受地舒單抗治療期間，疼痛癥狀緩解十分明顯，NRS評分從3分降到1分，從無法獨立行走到能夠自行走動。且影像學顯示骨質破壞迅速減輕。此真實案例充分展現出地舒單抗強效的骨保護作用。
大型Ⅲ期臨床研究顯示，地舒單抗至首次出現SREs的中位時間顯著長于唑來膦酸（未達到vs 26.4個月，HR=0.82，95%CI 0.71-0.95，P=0.01），并顯著降低晚期乳腺癌患者首次出現SREs的風險18%；至首次及隨后出現SREs的中位時間優勢更為明顯（HR=0.77，95%CI 0.66-0.89，P=0.001），顯著降低首次及隨后出現SREs的風險23%[2]。更值得一提的是，對生活質量的改善，地舒單抗同樣顯著優于唑來膦酸[3]。
2010年11月，美國食品藥品監督管理局（FDA）批準地舒單抗用于預防實體瘤骨轉移患者的SREs。2020年11月，中國國家藥品監督管理局（NMPA）批準地舒單抗（120mg）用于預防實體瘤骨轉移和多發性骨髓瘤引起的SREs。并且，2020版《中國乳腺癌骨轉移診療專家共識》[4]指出，乳腺癌骨轉移需接受雙膦酸鹽治療者也可考慮地舒單抗120mg，每4周給藥1次，皮下注射治療。
由于皮下注射方便，且治療期間無需常規監測腎功能，地舒單抗為骨轉移患者提供了一種的新的治療選擇。不僅如此，2021版《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南》[5]在骨改良藥物推薦中，將地舒單抗從Ⅱ級推薦調整為Ⅰ級推薦，證據級別從1B調整為1A。由此說明，地舒單抗預防骨轉移SREs具有重要的臨床應用價值。
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茆勇 教授
江南大學附屬醫院腫瘤科副主任，博士、主任醫師、江南大學博士生導師
江蘇省“333”工程培養對象
江蘇省第一批醫學拔尖人才
江蘇省醫學青年人才
江蘇省六大人才高峰資助對象
中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會委員
中國抗癌協會大腸癌委員會青委
江蘇省免疫學會腫瘤免疫專業委員會副主任委員
江蘇省免疫學會轉化醫學專業委員會常委
江蘇省醫學會腫瘤學專業委員會委員
江蘇省醫學會腫瘤化療與生物治療委員會青委
江蘇省抗癌協會腫瘤營養專業委員會委員
無錫市醫師協會腫瘤學分會會長
無錫市抗癌協會副理事長/秘書長
無錫市有突出貢獻中青年專家
[1]江澤飛, 陳佳藝, 牛曉輝,等. 乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療專家共識(2014版)[J]. 中華醫學雜志, 2015, 095(004):241-247.
[2]Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acidfor the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: arandomized, double-blind study. J Clin Oncol 2010 Dec 10;28(35):5132-9.
[3] Martin M, Bell R, Bourgeois H, et al. Bone-related complications and quality of life in advanced breast cancer: results from a randomized phase III trial of denosumab versus zoledronic acid. Clin Cancer Res. 2012 Sep 1;18(17):4841-9.
[5] 2021版《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南》
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