DRG 下的肺癌管理（下）——醫改中靶向治療的臨床可及性

*僅供醫學專業人士閱讀參考

前言

近年來肺癌的醫療費用不斷增長，其中非小細胞肺癌（NSCLC）的靶向治療費用增長較為顯著，遠超全年全國居民人均可支配收入。奧希替尼是大部分晚期或轉移性 NSCLC 的優選靶向治療藥物。本文根據當前醫保政策，討論 DRG 醫療支付改革過程中，如何保障奧希替尼的臨床可及性，為 DRG 下的的肺癌管理提供參考。

非小細胞肺癌的醫療負擔不斷加重

肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其中 NSCLC 約占80%~85%^[1]。中國肺癌患者年人均直接醫療費用為 55295～77431 元，藥費在住院費中的占比最大（35.9%～68.4%），以靶向藥物治療費用為主^[2]。NSCLC 的治療已成為肺癌治療的首要經濟負擔，消耗大量的醫療資源。

>>>> 奧希替尼是 EGFR 突變陽性晚期或轉移性 NSCLC 的優選靶向藥物。

臨床上超 50%的非小細胞肺癌患者確診時已屬晚期^[2]。EGFR 突變是晚期NSCLC 基因突變患者最常見的類型，且在非小細胞肺癌的發生發展中起重要作用^[3]。對于 EGFR 基因突變的患者，使用表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）是標準一線治療方案，如吉非替尼、埃克替尼等。但是，一代EGFR-TKIs 治療 9-13 個月后，腫瘤會發生進展^[4]。

奧希替尼是第三代 EGFR- TKIs，對 EGFR 敏感突變和 T790M 耐藥突變均有很好的選擇性抑制作用。根據ESMO（歐洲腫瘤內科學會）會議公布的奧希替尼總生存期數據^[5]：一線使用奧希替尼患者的總生存期長于使用一代 EFRG-TKIs 的患者。

在晚期或轉移性 EGFR 陽性 NSCLC 患者中，相比一代 EGFR-TKIs，奧希替尼的中位無進展生存時間延長了 8.7 個月，且>=3 級不良反應的發生比例明顯降低。因此對于 EGFR 陽性突變的患者，一線治療方案優先考慮奧希替尼能帶來良好的生存獲益。

奧希替尼的醫保政策

2018 年 10 月，國家醫保局正式宣布奧希替尼（奧希替尼）正式納入乙類醫保藥品目錄，且價格降幅達 70%。奧希替尼進入醫保藥品目錄后，一盒（80mg*30 粒）售價為 1.5 萬元左右^[6]，以城鎮職工基本醫療保險的參保人員為例，報銷比例通常為 50%～80%左右，即 T790M 陽性患者的個人支付費用為3000 元～7500 元。奧希替尼被納入醫保目錄不僅保障晚期 MSCLC 患者的用藥需求，而且大大減輕患者的經濟負擔。

隨著 DRG 支付方式改革的推進，在新的醫保政策下，探索如何保障奧希替尼的臨床可及性，有利于晚期非小細胞肺癌患者的診療與管理。

如何保障奧希替尼的臨床可及性？

（一）保障晚期非小細胞肺癌 DRG 付費標準

DRG 醫療支付改革的策略是對每一病組確定統一的醫保支付標準，醫療保險方在該標準內進行醫療支付，超出的部分由醫院承擔。醫院為使晚期非小細胞肺癌所在病組結余不超支，可能在一線治療時傾向于選擇價格較低一代EGFR-TKIs，影響晚期非小細胞肺癌患者的生存時間和生存質量。

因此各地區醫院在進行晚期非小細胞肺癌 DRG 付費標準測算時，需保障該病組的權重，提高該組醫保支付標準，以提高奧希替尼的臨床可及性。同時利用 DRG 策略降低其他技術難度較低病組的醫保支付標準，在保證醫療質量的前提下，實現控制費用的目標。

（二）完善晚期非小細胞肺癌的臨床處置規范

臨床上許多醫生糾結“EGFR 敏感突變陽性患者該如何選擇一線治療方案， 先用一代藥，還是直接選用三代藥？”2019 年，國家藥品監督管理局（NMPA） 已批準奧希替尼用于 EGFR 陽性突變非小細胞肺癌的一線治療。

最新的 NCCN NSCLC 指南（2019 年第三版）^[7]也指出，EGFR 突變陽性晚期 NSCLC 患者的一線治療有五種藥物可以選擇，包括奧希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼及達可替尼，其中奧希替尼是 EGFR 陽性突變患者一線治療的一級推薦。

綜合以上，醫院在制定非小細胞肺癌 DRG 病組臨床處置規范時，應參考最新 NSCLC 指南，將奧希替尼作為 EGFR 突變晚期或轉移性 NSCLC 靶向治療的優先藥物。

小結

在晚期非小細胞肺癌患者的治療過程中，奧希替尼的使用對于延長患者的無進展生存時間十分重要。在 DRG 策略下，需根據成本、物價及新藥品、新技術的應用及時對醫保政策進行動態調整，避免醫院為降低成本而減少新療法的選擇。

數據來源及參考：

[1].Lin L-L, Lin G-F, Yang F, Chen X-Q. A systematic review and meta-analysis of immune-mediated liver dysfunction in non-small cell lung cancer. International Immunopharmacology 2020; 83: 106537.

[2].Lilan Yi1 JF, Ruolan Qian, Peng Luo and Jian Zhang Efficacy and safety of osimertinib in treating EGFR-mutated advanced NSCLC:A meta-analysis. International Journal of Cancer 2019; (145): 284-95.

[3].梁鋅, 石菊芳, 楊劍, 陳萬青. 中國醫學科學院腫瘤醫院5222例肺癌手術患者住院費用影響因素分析. 中國腫瘤 2019; 28(12): 922-6.

[4].李亞靜，王琳珊，董占軍 邢趙劉. 非小細胞肺癌基因變異與靶向治療藥物的選擇. 中國臨床藥理學雜志 2018; 34(24): 2879-83.

[5].Soria J-C, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib in UntreatedEGFR-Mutated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine 2018; 378(2): 113-25.

[6].國家基本醫療保險、工商保險和生育保險藥品目錄（2019年版）. 國家醫療保障局，人力資源保障部, 2019.

[7].（2020.V3）NCCN 臨床實踐指南：非小細胞肺癌. National. Comprehensive Cancer Network, 2020.

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審批編號CN-68498過期日期2021-11-12

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