趙長林教授：胃息肉和胃癌前病變及早期胃癌的篩查與早診早治

醫生會很明確地告訴你，胃息肉是胃癌的高危人群，絨毛狀腺瘤的癌變率約為10%~60%，特別是腺瘤性息肉的癌變率可達30％～58.3％，約有60%～80%胃高級別上皮內瘤變患者可能發展為進展期胃癌變，決不能掉以輕心，必須給予高度的重視。因此，胃癌的高危人群應根據醫生的建議定期做胃鏡檢查。胃鏡是胃息肉和胃癌前病變及早期胃癌的主要篩查手段。

消化內鏡的發展得益于現代技術的進步，使消化內鏡演變的越來越清晰，但在常規胃鏡下卻難以準確地分辨淺表黏膜病變。近年來，放大染色消化內鏡的出現，對準確地分辨淺表黏膜病變和發現早期胃癌起到了重要的作用。以人工智能為代表的智慧醫療逐步應用于早期胃癌的診斷與治療。

人工智能是在大數據的基礎上通過電腦輔助消化內鏡醫生進行診斷,可以對內鏡下胃腫瘤進行智能識別和分析，極大地幫助了內鏡醫師準確地分辨淺表黏膜病變，進一步提高了內鏡醫師對早期胃癌變的識別和早期診斷的準確性，有效地降低了早期胃癌的漏診率。毫無疑問，胃鏡篩查能查出胃息肉和胃癌前病變及早期胃癌。

機會性篩查（opportunistic screening）或稱為伺機性篩查，是近年提出的腫瘤篩查的新模式，是一種基于臨床的篩查，所針對的是在門診就診或進行健康體檢的個體，其目的主要在于通過篩查發現胃息肉、癌前病變及早期胃癌并給予規范化的早期治療，可有效地降低胃癌發病率和死亡率，提高胃癌的治愈率和生存率。實踐證明，胃腫瘤機會性篩查依從性好，胃息肉等胃腫瘤檢出率高，胃癌前病變和早期胃癌早診早治效果好，患者獲益較大。

胃息肉一般多為良性。增生性息肉為非腫瘤性息肉，因為不會發生癌變，經內科對癥處理，效果較好。

以下情況的胃息肉需要內鏡下切除或外科手術治療：

1.胃息肉直徑＜0.5cm，可以在做胃鏡檢查時順便夾除；胃息肉直徑0.5cm～＜2.0cm，可以擇期內鏡下切除。(圖1、2可放大)

圖1、2胃良性息肉

2.胃息肉直徑≥2.0cm，廣基，或經活檢病理證實的腺瘤性胃息肉需盡快切除，并遵從醫囑定期復查。(圖3. 直徑≥2.0cm，廣基的胃息肉；圖4.腺瘤性胃息肉內鏡治療后)

圖3.直徑≥2.0cm，廣基的胃息肉

圖4.腺瘤性胃息肉內鏡治療后

3.多發性胃息肉，可以選擇分期分次切除。(圖5. 多發性胃息肉)

圖5.多發性胃息肉

4.家族性胃息肉癌變，要結合腸鏡及其他檢查，選擇合適的時間及時手術，術后除常規病理檢查外，還需做免疫組化（IHC）檢測錯配修復(mismatch repair，MMR)和PCR檢測微衛星不穩定性(microsatellite instability，MSI)，或采用二代測序（Next generation sequencing，NGS）同時進行MSI和BRAF基因檢測，為進一步篩查林奇綜合征（Lynch syndrome, LS），或LS相關性腫瘤提供依據，這些推薦可供臨床醫生在臨床工作中參考。

5.對于病理檢查證實胃息肉可疑癌變、或伴高級別上皮內瘤變，建議視具體情況行內鏡下切除術，或者外科手術治療。

6.經病理檢查確診為腺瘤性胃息肉癌變需手術治療。

內鏡下切除術是胃息肉、胃癌前病變和無淋巴結轉移風險的早期胃癌患者的首選治療方式。

內鏡下切除胃息肉和癌前病變，多數為1次性治療，少數需分次切除，損傷小，痛苦少；并發癥少，穿孔率為0%，術后出血率＜1%；恢復快，費用低，效果好。

①內鏡下高頻電凝圈套切除：是目前應用最廣泛的方法，其原理是利用高頻電流產生的熱效應使組織凝固、壞死而達到圈套切除息肉的目標。(圖6.1～6.4.內鏡下高頻電凝圈套切除胃息肉)

圖6.1胃息肉

圖6.2在胃息肉周圍分多點行黏膜下注射，使黏膜層與固有肌層分離，息肉充分抬舉

圖6.3胃息肉內鏡下高頻電凝圈套切除

圖6.4胃息肉內鏡下高頻電凝圈套切除術后創面

②內鏡下微波灼除：適用于直徑較小的無蒂胃息肉，可型1次性灼除。對于直徑較大的無蒂的胃息肉則需多次治療。

③內鏡下激光切除：多用于有寬蒂，或無蒂的胃息肉的治療。

④對于較大的胃息肉也可采取內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)，或內鏡下黏膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）。

1.2.1早期胃癌、黏膜內癌、黏膜下癌的定義

早期胃癌：癌細胞僅局限于胃黏膜層或浸潤至黏膜下層，為pT1N0/1M0，IA/IB期腫瘤。

黏膜內癌(M)：2015年WHO腫瘤分類小組將形態學上具有黏膜層的癌性特征，但在生物學行為上缺乏黏膜下層浸潤特性的病變，推薦使用“高級別上皮內瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia，HIN)”替代“重度不典型增生、原位癌/黏膜內癌”的診斷術語(Shames J, et al.Isr Med Assoc J,2015,17(8):486-491.)。

HIN包括局限于黏膜層、浸潤固有膜的黏膜內癌(M)，其中病變僅限于黏膜上皮層為M1；病變浸潤基底膜侵入固有層為M2；病變浸潤黏膜肌層為M3。

黏膜下癌(SM)：浸潤至黏膜下層(Submucosa，SM)，但未侵犯固有肌層的SM，其中浸潤至黏膜下層上1/3(浸潤黏膜下層深度≤500μm)為SM1；浸潤至黏膜下層中1/3(浸潤黏膜下層深度＜1000μm)為SM2；浸潤至黏膜下層下1/3(浸潤黏膜下層深度≤1500μm)為SM3。

正確判斷病變的浸潤深度是術前評估的重要內容，是決定早期胃癌能否進行內鏡下根治性切除的關鍵。

1.2.2 評估浸潤深度的方法

內鏡下評估應以白光內鏡為基礎，主要借助染色內鏡和電子染色內鏡來判斷，充分結合圖像增強內鏡檢查技術，必要時可行超聲內鏡檢查(endoscopic ultrasonography，EUS)，對病變的浸潤深度、有無區域淋巴結轉移有較大的指導意義。在早期胃癌內鏡下切除術前，建議行CT、MRI增強掃描等影像學檢查，明確有無區域淋巴結轉移及遠處轉移。

1.2.3早期胃癌內鏡下切除的適應證

早期胃癌內鏡下切除的絕對適應證：小于2cm的肉眼可見的非潰瘍型黏膜內癌(cT1aN0,IA)，組織類型分化良好(乳頭狀腺癌、高分化管狀腺癌、中分化管狀腺癌)。

內鏡下切除的擴大適應證：①2cm以上非潰瘍型、組織類型分化良好cT1aN0,IA；②3cm以下潰瘍型、組織類型分化良好cT1aN0,IA；③2cm以下非潰瘍型、無脈管侵犯，淋巴結轉移風險較低，未分化型cT1aN0,IA；④3cm以下的組織類型分化良好cT1b-SM1N0,IA。

要嚴格掌握早期胃癌內鏡下切除的適應證，EMR主要適用于2cm以下非潰瘍型、組織類型分化良好cT1aN0,IA。對于擴大適應證的早期胃癌，EMR不能保證完整切除病變的風險極高，建議選擇ESD更為適宜。

1.2.4內鏡下根治性切除的標準

內鏡下根治性切除的標準：絕對適應證中的任何一種，完整切除病變，切緣陰性，浸潤深度為pT1a，無脈管浸潤。

擴大適應證的根治性切除標準：擴大適應證的任何一種，完整切除病變，切緣陰性，無脈管浸潤。

1.2.5 早期胃癌(cT1 N0)內鏡下切除原則

為了確保達到內鏡下根治性切除的目標，應遵循早期胃癌(cT1 N0)內鏡下切除原則與流程。(圖7)

圖7.早期胃癌(cT1 N0，IA)內鏡下切除原則與流程

1.2.6 內鏡下切除術后補救手術措施的探索

凡是沒有達到內鏡下根治性切除的標準或擴大適應證的根治性切除標準的任一條件時為非根治性切除患者，均應該推薦追加外科手術。

ESD術后病理證實為pT1，且有脈管和神經浸潤，推薦根據患者情況追加外科手術。

有文獻報告，pT1-SM3早期胃癌淋巴結轉移率為15.8%。因此，ESD后病理證實為pT1-SM3，或pT1b合并脈管浸潤時，積極建議追加外科根治手術。

日本胃癌治療指南(第5版)規定，cT1a N0患者行ESD后需行根治性評估，對評估不良的患者需追加胃切除、前哨淋巴結(Sentinel lymph node，SLN)活檢及D1/D1+區域淋巴結清掃術。

Roh等采用吲哚菁綠(Indo cyanine Green，ICG)近紅外線成像技術，對ESD后接受胃切除術患者進行回顧性研究。結果顯示，ICG近紅外線成像(簡稱ICG)組與常規組比較，ICG組對區域性淋巴結轉移的檢測具有較高的靈敏度與陰性預測值。結論為ICG引導的胃切除+區域淋巴結清掃術可替代系統性淋巴結清掃(Roh CK，et aI. BrJ Surg，2020,107(6):712-719.)。但值得注意的是，在區域淋巴結清掃術中，ICG存在假陰性的問題，尚需進一步探索。

①息肉進行性增大者，或直徑＞2cm的無蒂或廣基型胃息肉、病理證實伴高級別腺瘤性胃息肉內鏡下無法保證整塊切除。

②cT1-SM2～3 N0,IA。

③cT1 bN0,IA。

④cT1 N1,IB。

⑤對于淋巴結轉移率較高的低分化pT1aN0-SM1，無法內鏡下整塊切除需行外科手術。

近年來，超高清分辨率(4K Resolution)、三維成像(3D imaging)等腹腔鏡手術新技術的出現，進一步提升了外科手術精準度。同時，ICG熒光腹腔鏡對傳統腹腔鏡的挑戰與臨床的效果評價，正逐步成為胃腫瘤微創手術智能化發展的新趨勢，在胃腫瘤精準定位，SLN活檢，區域淋巴結徹底清掃的手術中發揮越來越重要的作用。

NCCN(2021年V1版)胃癌指南推薦對于剛確診的胃癌患者， ECOG評分≤2分時，應該進行PCR檢測MSI，或進行IHC檢測MMR，以評估胃癌患者MSI/MMR狀態。對于IHC檢測結果為錯配修復缺陷(deficiency mismatch repair, dMMR)型患者，可通過二代測序（Next generation sequencing，NGS）同時進行MSI和BRAF基因檢測，根據MSI和BRAF狀態和患者的意愿，決定是否進行過甲基化分析或相關基因的胚系檢測，為進一步篩查LS，或LS相關性腫瘤提供依據。

胃鏡檢查是篩查胃腫瘤最為有效的手段之一，是目前胃腫瘤篩查的金標準。通過胃鏡篩查可早期發現和早期診斷胃息肉、高級別腺瘤性胃息肉、癌前病變，并可進行規范化內鏡下切除的早期治療，能有效地降低胃癌發病率。

對于在篩查中早期發現的胃息肉癌變和早期胃癌，給予規范化內鏡下切除和外科手術的早期治療，可提高胃癌的治愈率和生存率，延長患者的生存期,降低胃癌復發率和死亡率。

預防為主，篩查先行，一步到“胃”，防治結合，早診早治，奔向“胃”來！

趙長林 教授

• 國家三級教授、主任醫師、醫學博士、碩士生導師

• 大連大學附屬新華醫院胃腸腫瘤內科主任

• 大連結腸與直腸癌診療基地負責人

• 中國抗癌協會遼寧省大腸癌專業委員會常委

• 中國抗癌協會遼寧省胃癌專業委員會常委

• 中國醫學教育協會腹部腫瘤專委會遼寧基地常委

• 遼寧省腫瘤標志物專業委員會常委

• 遼寧省腫瘤生物及靶向治療專業委員會常委

• 遼寧省化療專業委員會委員

• 中華醫學會遼寧省腫瘤分科學會第八、九屆委員會委員

• 中華普通外科學文獻(電子版)編委

• 中華結直腸疾病電子雜志特約專家審稿人

• 國家自然科學基金項目評審專家

• 國家衛生健康委科技項目評審專家

• 國家教育部科技項目評審專家

• 大連市社區衛生服務研究會第一屆大連社區腫瘤防治專業委員會主任委員