2021CSCO分化型甲狀腺癌診療指南系列解讀—程歆琦教授解析實驗室診斷及生化療效評價篇

促甲狀腺激素（TSH）是DTC患者術后隨訪觀察的重要血清學指標，可作為甲狀腺激素用量的重要參考依據。甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺及分化良好的DTC產生的特異性蛋白，是預測疾病持續和復發，評估動態風險分層、療效以及預測放射性碘抵抗的重要標志物。不同樣本來源的Tg適用于不同的應用場景。

此外，由于進入人體的碘主要以尿液形式排出，尿碘約占總排出碘的90%，尿碘可輔助判斷患者碘負荷狀態¹。在《持續/復發及轉移性分化型甲狀腺癌診療指南（2019年版）》的基礎上，我國多學科專家對實驗室診斷及生化療效評價進行了更為詳細、充分的推薦及說明。

圖1 DTC實驗室診斷指標推薦¹

目前，國外的薈萃性分析已證實TSH與甲狀腺癌之間存在一定的相關性²。雖然TSH的高濃度預示著甲狀腺結節惡性風險較高，但其并不具有甲狀腺癌診斷價值，主要應用于甲狀腺結節功能的評估，指導臨床醫師合理制定患者TSH控制范圍，調整甲狀腺激素用量^1,2。

¹³¹I治療是DTC診療的重要組成部分。尿碘能夠輔助臨床醫師判斷患者碘負荷狀態，以指導¹³¹I治療：尿碘水平≥200μg/L時，臨床醫師應謹慎考慮¹³¹I治療。此外，低碘飲食（飲食碘攝入量＜50μg/d）可增加攝碘轉移灶中¹³¹I的攝取量以及半衰期。因此，應在患者進行低碘飲食且尿碘水平＜200μg/L時，進行¹³¹I治療，以確保¹³¹I治療的治療效果¹。

此外，由于24小時尿碘與隨機尿碘在不同采樣時間下的檢測結果存在明顯差異³，當患者的尿碘檢測結果與低碘飲食不符，臨床醫師可考慮在不同時間進行采樣、檢測，以消除尿碘檢測結果的日間差異。

Tg具有良好的組織器官特異性，因此它是一個理想的DTC術后疾病監測、療效評估標志物。由于Tg半衰期為1-3天，甲狀腺全切術后3-4周，即Tg濃度降至最低點時是Tg評估手術治療效果、預測疾病預后的最佳檢測時機^1,4。此外，由于TgAb會降低化學發光免疫分析法檢測血清Tg的測定值，進而影響檢測結果的解讀，因此TgAb應與Tg同時進行監測，并進行動態分析¹。

在臨床實踐中，部分醫院會采用不同的檢測方法進行Tg及TgAb檢測，這可能會影響最終的檢測結果解讀。《指南》推薦在同一醫院采用同一檢測方法進行Tg及TgAb檢測。此外，由于我國幅員遼闊以及醫療資源分布不均，跨省/城市就醫可能使患者在不同醫院進行治療或監測。在該情況下，若不同醫院使用的檢測方法相同，Tg和TgAb的差異是可接受的¹。

作為Tg檢測的重要影響因素，TgAb的陰性判斷標準應為低于檢測限/分析靈敏度。若TgAb高于檢測限/分析靈敏度，則證明TgAb存在于血清中，但由于TgAb的異質性較高，其對于Tg檢測的干擾可能存在差異，因此臨床醫師應結合影像學檢測結果以及患者臨床表現，判斷TgAb對Tg的檢測干擾¹。

除TgAb外，異嗜性抗體、鉤狀效應以及DTC細胞分化程度等因素均可影響Tg檢測，故而臨床醫師應綜合考慮多種因素，謹慎解讀Tg檢測結果，以期為術后監測、治療提供精準依據¹。

2015年，美國甲狀腺協會（ATA）管理指南建議¹³¹I陽性的甲狀腺癌轉移灶可采取¹³¹I治療，若存在客觀獲益時，患者可接受¹³¹I重復治療。但由于“客觀獲益”難以詳細定義，很多醫院只是簡單地重復¹³¹I治療，造成放射性碘難治性患者過度治療，增加副作用風險。此外，同一患者可能對重復¹³¹I治療產生不同的反應⁵，故臨床亟需一種預測指標以評價¹³¹I治療生化反應。

秉持精準診療的理念，我國研究者期望通過前瞻性研究探索下一次¹³¹I治療生化反應預測因素。TSH抑制Tg的變化（△Tg_on%）對下一次¹³¹I治療的敏感度、特異度以及陰性預測具有重要意義。當最大靶本比（maximum target/background ratio，T/Bmax）＜8.1或△Tg_on%小于25.3%，預示患者下一次¹³¹I治療發生抵抗的風險概率較高⁵。

圖2 △Tg_on%與T/B_max預測¹³¹I治療抵抗¹

此外，臨床醫師可通過對比治療前后TSH基線水平齊同條件下的Tg水平變化率（△Tg%）評價生化療效：當△Tg%≥25.0%時，指南建議為生化緩解；當△Tg%＜-25.0%時，為生化進展¹。