《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（2021版）》解讀

*僅供醫學專業人士閱讀參考

《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（2021版）》發布，著眼卵巢惡性腫瘤診斷，治療，隨訪等相關內容，看PARP抑制劑在卵巢癌維持治療中的重要作用。

卵巢癌是三大女性生殖系統惡性腫瘤之一，其發病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌，位居女性生殖系統惡性腫瘤第三位。因卵巢癌惡性程度高、復發率高、治療難度大，已嚴重威脅我國女性健康。卵巢癌在初始治療后大部分患者都能獲得臨床緩解，但70%患者在初始治療后會出現復發，5年生存率僅46%^[1]。近年來，隨著靶向治療及免疫治療技術的發展，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑問世并應用于卵巢癌維持治療，徹底改變了卵巢癌的治療模式。

為進一步規范卵巢惡性腫瘤診療，促進卵巢惡性腫瘤治療水平進步。中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會發布了《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（2021版）》。指南從卵巢惡性腫瘤的篩查、組織病理學分類、診斷、分期、治療原則及隨訪等方面進行闡述，為臨床卵巢惡性腫瘤診療提供了權威依據。

篩查與遺傳基因檢測——BRCA1/2基因胚系突變至關重要

近年來，隨著分子診療水平的不斷提升，特殊的基因突變位點，對于卵巢癌的靶向治療至關重要。卵巢癌大部分是散發的，遺傳性卵巢癌僅占所有卵巢癌患者的15%。指南中強調，目前已發現十余種抑癌基因的胚系突變與遺傳性卵巢癌發病相關，其中超過80%的遺傳性卵巢癌與乳腺癌易感基因（BRCA）1/2胚系突變有關。

流行病學資料顯示，一般女性終生罹患卵巢癌的累積風險為1%~2%，而攜帶BRCA1基因突變的女性終生患病累積風風險可達59%（95% CI:43%~76%），而攜帶BRCA2基因突變的女性終生患病累積風險為16.5%（95% CI:7.5%~34.0%）^[2]。

而關于卵巢癌的早期篩查指南認為，目前缺乏有效的篩查手段，也不支持對一般人群進行常規的卵巢癌篩查，但應重視一些卵巢癌相關的臨床癥狀，如腹脹、盆腔或腹部疼痛、腹圍增加、易飽感、尿頻或尿急，特別是這些癥狀為新發或經常出現，應及時進一步檢查。對于高危人群（如BRCA基因突變攜帶者、有家族史）的患者應當格外注意。

對于遺傳基因篩查檢測，指南推薦：

1、所有非黏液性上皮性卵巢癌患者接受BRCA1/2胚系突變檢測，并在遺傳基因檢測前后進行專業的遺傳學咨詢。

2、已知胚系突變會增加上皮性卵巢癌發病風險的基因：BRCA1/2、RAD51C、RAD51D、BRIP1、PALB2、ATM以及Lynch綜合征相關基因。

3、STK11胚系突變主要與卵巢環小管性索瘤發病相關。

診斷原則與依據——病理檢查仍是腫瘤確診的“金標準”

指南要求，對于卵巢惡性腫瘤的診斷，詳細的采集病史及全面的體格檢查必不可少。除此以外，結合全面的影像學檢查可以更加準確的甄別卵巢腫瘤。對于晚期卵巢癌患者的腫瘤可切除性評價，首選增CT、增強MRI或PET-CT。若患者存在胸腔積液，則需穿刺抽取積液做細胞學檢查。同時，完整系統的腫瘤標志物檢測可以幫助診斷。對于卵巢部位惡性腫瘤患者，應當注意排除胃腸帶原發腫瘤轉移的可能，輔以腫瘤標記物及胃腸道檢查加以甄別尤為重要。對于存在乳腺癌/卵巢癌家族史的患者，應當著重進行乳腺檢查。

指南強調，卵巢惡性腫瘤的確診需病理組織學檢查。對不適合直接行減瘤手術的患者，首先推薦行腫物穿刺活檢或腹腔鏡探查取活組織進行病理學檢查。對拒絕上述檢查或其他特殊病例，如臨床高度懷疑卵巢癌，可以進行腹水、胸水或腫塊細針抽吸細胞學檢查，當血清CA125/CEA值大于25，并且臨床上可除外胃腸道轉移性腫瘤，方可考慮為卵巢原發性腫瘤的診斷。

初始治療選擇——手術+化療控制后PARP抑制劑維持明顯改善預后

手術治療：

全面分期手術：適用于臨床早期的卵巢惡性腫瘤患者。

表1 全面分期手術內容

再次全面分期手術：因各種原因在首次手術時未能行全面分期手術，術后尚未進行抗腫瘤化療的，應考慮再次手術，完成全面探查和分期的手術。尤其適用于早期低危（即可能為IA期G1或IB期G1）術后無需化療的患者。

保留生育功能的全面分期手術：

1，對于年輕有生育要求的生殖細胞腫瘤患者，無論期別早晚均可實施保留生育功能手術。單側卵巢受累者，推薦單側卵巢-輸卵管切除術，不建議對外觀正常的卵巢進行活檢。部分雙側卵巢受累者可通過保留部分正常卵巢組織來實現。

2，對上皮性卵巢癌患者，指南則要求嚴格滿足較為嚴格的條件，才能保留生育功能。首先，患者年輕且渴望生育，無不孕不育因素。其次，分化較好的IA期或IC期腫瘤，子宮和對側卵巢外觀正常且具備隨診條件。完成生育后視情況可能需再次手術切除子宮及對側附件。

腫瘤細胞減滅術：

1、初始腫瘤細胞減滅術（PDS），適用于臨床擬診斷為中晚期的卵巢惡性腫瘤患者。

2、中間性腫瘤細胞減滅術（IDS），適用于新輔助化療（NACT）后腫瘤縮小，達到完全緩解（CR）或部分緩解（PR）或穩定（SD），且經評估有可能滿意減滅的晚期病例。

3、最大程度的PDS/IDS應在患者可以耐受手術或無嚴重內科合并癥的前提下進行。

表2 初始腫瘤細胞減滅術內容

術后輔助化療：

1、上皮性卵巢癌化療指征和療程

• IA和IB期，G1分化，全面分期手術后，無需輔助化療。

• IA和IB期，G2分化，可觀察或酌情給予化療3~6個療程。

• 其他I期，全面分期手術后，化療3~6個療程。

• II~IV期：術后視手術滿意度，決定化療療程數以及是否行再次腫瘤細胞減滅術。接受滿意的腫瘤細胞減滅術的患者共化療6個療程（包括新輔助治療療程數），或在血清腫瘤標志物正常后至少化療2個療程。無論NACT的療程數有多少，IDS術后至少需要化療3個療程。

• 對達到滿意減滅術的II/III期患者，可給予靜脈聯合腹腔灌注化療。

• 紫杉醇聯合卡鉑仍是上皮性卵巢癌一線化療的標準方案和首選方案。

表3 上皮性卵巢癌一線化療方案

初始卵巢癌靶向藥物及維持治療：

FIGOII期及以上的高級別漿液性/高級別子宮內膜樣卵巢癌或攜帶有BRCA突變的其他病理學類型卵巢癌患者，均需要考慮在初始治療結束且獲得臨床緩解后，開始維持治療，以期最大程度地延長無疾病進展期、提高臨床治愈率。目前，用于初始卵巢癌患者維持治療的靶向藥物主要有貝伐珠單抗與PARP抑制劑。

復發后治療選擇——鉑敏感復發型首選PARP抑制劑維持治療

● 復發性卵巢癌的分型：

1、鉑類敏感型：對初期以鉑類藥物為基礎的治療有明確反應，且已經達到臨床緩解，前次含鉑化療停用6個月以上（含6個月）出現進展或復發。

2、鉑類耐藥型：對初期的化療有反應，但在完成化療后6個月內進展或復發。

3、難治型：對初始化療無反應，如腫瘤穩定或腫瘤進展，包括在化療后4周內進展者。

● 復發性卵巢癌的處理原則：

1、鉑類敏感復發患者，經評估能再次R0切除者，推薦行二次腫瘤細胞減滅術。

2、鉑類耐藥復發患者，不能從二次腫瘤細胞減滅術中獲益，在進行手術決策時應慎重選擇和個體化考慮。

3、放射治療應經過多學科會診討論決定。如可用于不適合手術切除或存在手術禁忌證的局灶性復發，或存在腦、骨轉移需姑息放療的患者。

4、鼓勵復發患者參加臨床試驗。

● 復發性卵巢癌的系統治療：

對于復發卵巢癌患者的系統治療應當如何進行，指南要求對復發的上皮性卵巢癌，首先根據無鉑間期（PFI）或無治療間期對患者進行分型，從而采取相應的治療措施。對鉑類敏感型復發，首選以鉑類為基礎的聯合化療或聯合貝伐珠單抗，再予以PARP抑制劑或貝伐珠單抗維持治療。對鉑耐藥型或難治型復發，則首選非鉑類單藥化療或聯合抗血管生成靶向藥物的聯合化療。

表4 鉑敏感復發上皮性卵巢癌的二線化療方案

《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（2021版本）》指南的發布，對于我國臨床卵巢惡性腫瘤規范診療具有重要意義。其完整詳盡地闡釋了卵巢惡性腫瘤的篩查、組織病理學分類、診斷、分期、治療原則及隨訪等各部分內容，為臨床診療提供了重要依據。

隨著PARP抑制劑的問世，其在卵巢惡性腫瘤治療中發揮重要作用。在本次指南中也對PARP抑制劑應用給予明確推薦。隨著PARP抑制劑用于卵巢癌治療的相關研究逐步開展并取得良好結果，期待能為更多卵巢惡性腫瘤患者帶來福音。

參考文獻：

[1]中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會.卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（2021年版）［J］.《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期.

DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2021.06.07

[2]MAVADDAT N, PEOCK S, FROST D, et al. Cancer risks for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: results from prospective analysis of EMBRACE[J]. J Natl Cancer Inst, 2013, 105(11): 812-822.

審批編號：CN87968 有效期：2022-3-1

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