2021 CSCO 分化型甲狀腺癌診療指南系列解讀——徐書杭教授解讀內分泌治療篇

引言

內分泌治療是分化型甲狀腺癌（DTC）術后管理的重要組成部分，主要包括促甲狀腺激素（TSH）抑制治療和甲狀旁腺功能減退治療。為進一步規范DTC的內分泌治療策略，我國多學科專家結合循證醫學證據與我國國情，共同編寫了《2021 CSCO分化型甲狀腺癌診療指南》¹（以下簡稱《指南》）。醫脈通特邀南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院的徐書杭教授，為我們解讀2021版《指南》中DTC的內分泌治療。

專家簡介

徐書杭 教授

• 南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院副主任醫師 碩士生導師

• 德國洪堡大學Charite醫學院醫學博士

• 中華醫學會內分泌學分會青年委員 甲狀腺學組委員

• 中國臨床腫瘤學會甲狀腺癌專家委員會常務委員

TSH抑制治療的目的是控制TSH水平，幫助患者恢復正常的甲狀腺功能并降低腫瘤復發風險²。在DTC術后進行甲狀腺激素治療，可在補充術后甲狀腺激素不足的同時，降低TSH水平，以減少DTC復發，該治療方案已獲多個國際、國內專業學會指南的明確推薦。在方案制定過程中，要根據DTC復發風險及TSH抑制治療副作用風險，結合動態風險評估，設定個體化TSH控制目標，平衡獲益和潛在風險。

表1 TSH抑制治療指南推薦

表2 成人 DTC術后初治期 TSH 抑制治療目標

對于復發高危和中危的患者，目前多認為術后TSH水平應分別抑制在0.1 mU/L和0.5 mU/L以下，但仍需根據具體情況進行分析。一般認為，復發低危患者的TSH水平應控制低于2.0 mU/L，但近期的相關研究提示，低危DTC患者的TSH抑制治療獲益可能有限，對于復發風險較低的患者，TSH控制目標可能更加寬松。

隨訪期間，對于結構反應不全的患者，無特殊禁忌證時，血清TSH水平應維持在0.1 mU/L以下；對于生化反應不全的患者，血清TSH水平應維持在0.1-0.5 mU/L；對于反應良好（臨床及生化均未發現疾病）或反應不確定但存在高風險疾病的患者，應考慮將血清TSH水平保持在0.1-0.5 mU/L，維持5年以上，之后病變不復發，TSH抑制治療可以降低；對于反應良好或反應不確定的患者，尤其是復發風險低的患者，血清TSH水平可以保持在低參考范圍內（0.5-2.0 mU/L）。

表3 成人DTC隨訪期長期TSH抑制治療目標

TSH抑制治療用藥首選L-T4口服制劑，早餐前60min空腹頓服，利于維持穩定的TSH水平。干甲狀腺片中甲狀腺激素的劑量和T3/T4的比例不穩定，可能帶來TSH波動，因此不建議在長期抑制治療中作為首選。

L-T4起始劑量需結合患者年齡和伴發疾病情況。年輕患者可足量起始；老年或伴有冠心病或其他高危因素的患者，初始劑量為12.5-25μg/d，甚至更少，增量更緩、調整間期更長，病嚴密監測心臟狀況。

妊娠期間和產后哺乳期根據抑制治療目標合理使用L-T4是安全的，產后DTC患者TSH抑制治療目標與妊娠前設定的目標一致。孕前TSH抑制治療已達標，妊娠期間增加L-T4者，分娩后可將L-T4減量至孕前用量。對于兒童的TSH抑制治療，需根據復發風險分層進行個體化TSH目標設計。發現或懷疑疾病，持續存在，則繼續維持該目標，否則可在治療一段時間后將TSH恢復到正常低值。

表4 TSH抑制治療不良反應及處置指南推薦

對于需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的患者，需評估治療前基礎心臟情況。對于高齡或合并心血管疾病等危險因素患者，考慮給予β受體阻滯劑，以預防心血管系統副作用。

有研究提示，TSH抑制治療可影響絕經后女性的骨密度，可明顯增加老年患者骨質疏松癥的發生率，降低50歲以上患者的骨密度，且與L-T4劑量呈正相關。指南推薦TSH治療期間，重點關注絕經后女性的骨密度，預防骨質疏松癥，且對其他人群進行積極監測。

表5 成人DTC術后TSH抑制治療的副作用風險分層

指南根據患者基礎健康狀況，將TSH抑制治療的副作用風險分為極低危、低危、中危和高危，對于存在中高危危險因素的DTC患者，應兼顧副作用風險，將TSH控制至接近達標的最大可耐受程度。

表6 甲狀旁腺功能減退治療指南推薦

術后血鈣低于正常水平，需口服補充鈣劑和活性維生素D。低鎂血癥常與低鈣血癥并存，低鎂血癥易導致低鈣血癥不易糾正，因此應注意監測血鎂水平，對于病程長、低鈣血癥難以糾正者，給予補鎂治療。

參考文獻：

1. 中國臨床腫瘤學會指南工作委員會. 中國臨床腫瘤學會（CSCO）分化型甲狀腺癌診療指南（2021）［M］.人民衛生出版社.

2. 倪文婧,徐書杭,劉超.分化型甲狀腺癌的甲狀腺激素治療：當前實踐的反思[J].中華內分泌代謝雜志,2021,37(8):760-763.