肺結節影像評估與管理重點有哪些？CTS2021給你答案！
肺結節是指在胸部影像學中，表現為邊界清晰，直徑≤3cm，周圍被含氣肺組織包繞的實性和亞實性病變。肺結節的診治一直是臨床上的難點和討論的熱點之一，其病因復雜，臨床表現缺乏特異性，從而給診斷帶來了一定難度。所以，臨床醫生正確認識、管理肺結節，提高診斷與鑒別診斷的水平，保證患者生存率，就顯得尤為重要。
2021年12月9至12日，中華醫學會呼吸病學年會（第二十二次全國呼吸病學學術會議）于福建廈門召開。會上，中南大學湘雅醫院呼吸與危重癥醫學科李敏主任就“肺結節影像學評估與全程管理”一題進行了精彩的講解與分享，讓我們一起來看看吧！
李敏主任強調：“肺結節的發現以及其后續的臨床管理是肺癌早篩的關鍵所在。”根據肺結節不同的大小、密度以及分布可分為不同的結節類型（圖1）。
而≤1cm的肺結節在CT篩查中占絕對大多數，其中，IA1期肺癌惡性結節經早篩后進行治療后，其5年生存率有92%；而對于原位癌、微浸潤癌（0期AIS及IA1期MIA）經早篩后進行治療，其5年生存率甚至可達100%。
數學模型：通過數學模型（Mayo模型、Brock模型、Herder模型）來判斷肺結節的良、惡性；這里，李敏主任指出，數學模型對判斷肺結節良、惡性有一定的靈敏性和特異性，但總體來說，數學模型會有誤判的可能性。
影像分級（LU-RADS分級）：基于結節的大小、形態、分布及與血管的關系等進行影像分級（圖2）。
圖2 注：SN：孤立性肺結節；GGN：磨玻璃結節；AIS：原位癌；MIA：微浸潤癌
肺結節的自然病程：肺結節的生長速度常用容積倍增時間（VDT）來評估肺結節的良、惡性。
那么，如何根據以上的評估模式來進行肺結節的臨床決策和全程管理呢？會上，李敏主任進行了相關解讀與分享，繼續往下看吧～
在肺癌早篩中，實性肺結節的檢出率是較高的，尤其是直徑＞10mm以上的實性肺結節，臨床醫生應高度重視。可通過Mayo模型和形態學來評估肺結節可疑惡性程度（圖3），也可通過RADS分級來評估肺結節的進展（圖4），從而對肺結節進行決策與管理。
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對于直徑＜10mm的實性肺結節，其惡性概率只有2.2%，大部分的指南和共識推薦隨訪為主（圖5）。
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1.VDT在30天-400天左右的實性肺結節，其為惡性可能性幾乎為100%；
亞實性肺結節有純磨玻璃樣結節（pGGN）、混雜性磨玻璃結節（mGGN）。其中，pGGN中約有34%為肺癌，隨直徑增加，肺癌可能性會增加；而mGGN中有40%-50%為肺癌，隨直徑增加，肺癌可能性增加，其中的實性成分常常包含了侵襲性腺癌部分。
對于亞實性肺結節，既往大多數臨床醫生會認為其為感染性病變或非感染性的炎癥，而隨著肺癌早篩的逐步推進，會發現很多早期肺癌的表現形式為pGGN，而這類病灶通常直接＜10mm且不容易進行穿刺活檢。
不像實性肺結節，其自然病程是逐漸增長的，亞實性肺結節（如果是惡性）的自然病程有著不同的表現（長期穩定→逐漸增長→假性縮小→穩定后進展），所以，自然病程是判斷亞實性肺結節發展的重要指導因素之一。
長期穩定：處于長期穩定的GGN中有相當一部分就是肺癌，而何時出現進一步的增長，是較難判斷的；
逐漸增長：處于逐漸增長的GGN，即便是惡性，其增長速度還是比較慢的；換言之，這種增長速度較慢的惡性GGN可稱之為“惰性肺癌”。但需要注意的是，其中也有增長得非常快的GGN。
假性縮小：假性縮小是惡性GGN非常重要的自然病程。如圖7所示，如果患者在A、B、C階段進行就診，很多醫生會判定其為良性結節，而事實是，在D階段后的自然增長中，其實性成分有明顯增加。所以，臨床上遇到假性縮小的肺結節應盡早做手術。
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穩定后進展：肺結節穩定后進展又可分同一病灶的穩定后進展（指肺結節在長期穩定后出現改變，一般需要做手術）和新病灶的穩定后進展（指多原發肺癌，需要及時進行手術）。
李敏主任強調：“對于亞實性肺結節的管理最重要的是把自然病程的理念融入進去。”具體管理流程如圖8、9：
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在肺結節早篩的過程中也極有可能發現新發的肺結節。新發肺結節的管理流程圖如圖10所示：
對于多發性肺結節的評估和管理策略，李敏主任總結歸納為如下幾點：
1.面對多發性肺結節建議單獨評估每個結節，并篩出優勢結節（優勢結節為最可疑的結節，其不一定為最大的結節）；多發性肺結節的處理，原則上應根據優勢結節的情況采取相應臨床策略。
2.對于多發性實性肺結節，應考慮肺轉移瘤、感染性肉芽腫（如結核、真菌）、非感染性肉芽腫等。正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）有助于判斷轉移性結節及其原發灶，對多發性肺結節診療有一定價值；且在絕大多數情況下，轉移灶3個月內可以明顯觀察到增大。
3.對于多發性亞實性肺結節，應考慮多原發肺癌、感染性炎癥、非感染性炎癥等。如病灶在3個月內首次隨訪CT后無明顯變小、變淡或吸收，應考慮多原發肺癌的可能性；但PET-CT對于多發性亞實性肺結節的判斷有局限性。
4.當對多發肺結節進行分類和采取最佳治療存在困難時，建議進行多學科診療（MDT）。
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