晚期肺鱗癌患者免疫治療，PFS達2年余！病理、影像學診斷不精確，臨床后續治療怎么選？| 金陵肺癌網絡論壇

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“金陵肺癌網絡論壇”MDT病例分享帶你看晚期肺鱗癌患者在PFS獲益后的治療抉擇!

2021年64歲無吸煙史的男性孫xx于2019年9月因“刺激性咳嗽伴氣喘”就診，診斷為右肺鱗癌Ⅳ期。該患者接受帕博利珠單抗聯合化療一線治療，后接受帕博利珠單抗聯合白蛋白結合紫杉醇雙藥維持治療，隨后采用帕博利珠單抗單藥維持治療，其治療過程可謂一波三折。

在2022年1月5日金陵肺癌網絡論壇MDT現場，專家們就南通大學附屬腫瘤醫院丁令池報告的病例展開了討論。

患者入院后進行了基線評估，影像學檢查如下所示：

2019年9月20日入院后胸部CT：右肺門腫塊，右肺中葉不張

2019年9月20日入院后胸部CT：兩肺小結節轉移病灶，以右肺病灶較為明顯

2019年9月20日入院后頭顱CT：頭顱無轉移病灶

• 支氣管鏡檢查示：右主支氣管完全堵塞；

• 第一次病理診斷示：鱗狀上皮乳頭狀瘤伴不典型增生癌變；

• 第二次病理診斷示：鱗狀上皮呈乳頭狀瘤樣增生伴高級別上皮內瘤變，傾向不典型增生癌變；

• 第三次病理診斷示：鱗狀上皮不典型增生癌變。

• 臨床診斷：右肺鱗癌Ⅳ期（T4N2M1a）。

患者治療過程一覽

■帕博利珠單抗＋白蛋白結合型紫杉醇＋卡鉑

基于帕博利珠單抗聯合化療一線治療鱗癌的KEYNOTE-407研究，可以顯著改善轉移性鱗狀非小細胞肺癌（NSCLC）患者的無進展生存期（PFS）和總生存期（OS），且安全性可控，于2019年10月24日至2020年2月14日給予患者帕博利珠單抗（d1）＋白蛋白結合紫杉醇（d2）＋卡鉑（d2）一線治療，12d為一周期，共治療6周期。

治療2周期后，患者肺組織不張相較于治療前更為明顯，肺門淋巴結和縱隔淋巴結較前出現退縮。胸部CT變化如下所示：

2019年9月20日胸部CT

2019年11月28日胸部CT

2019年9月20日胸部CT

2019年11月28日胸部CT

治療4周期后，相較于治療2周期時，患者肺組織不張更為明顯，其他病灶處于穩定狀態。胸部CT如下所示：

2019年11月28日胸部CT

2021年1月14日胸部CT

2019年11月28日胸部CT

2020年1月14日胸部CT

2019年11月28日胸部CT

2020年1月14日胸部CT

為進一步探討該患者究竟是因假性進展還是痰栓堵塞而出現肺組織明顯不張，予患者繼續上述治療方案。治療6周期后，患者肺組織不張出現退縮，支氣管充氣征亦有好轉。縱隔淋巴結變化不明顯，肺門淋巴結出現退縮。胸部CT如下所示：

2020年1月14日胸部CT

2020年3月2日胸部CT

2020年1月14日胸部CT

2020年3月2日胸部CT

■雙藥和單藥維持治療

考慮到該患者腫塊退縮緩慢，故于2020年3月9日至2020年3月31日予患者雙藥維持治療，采用帕博利珠單抗（200 mg，d1）＋白蛋白結合紫杉醇（300 mg，d2），21天為1周期，共治療2周期。從2020年4月20日起，予患者帕博利珠單抗單藥維持治療（200 mg，d1），21天為1周期，共治療1周期。患者在維持過程中進行影像學復查，肺組織不張出現退縮，肺門腫塊也出現退縮的趨勢。胸部CT如下所示：

2020年3月2日胸部CT

2020年5月8日胸部CT

2020年3月2日胸部CT

2020年5月8日胸部CT

2020年7月10日，再次通過影像學檢查患者疾病狀態，患者達到部分緩解（PR）。

2020年5月8日胸部CT

2020年7月10日胸部CT

2020年5月8日胸部CT

2020年7月10日胸部CT

持續監測病灶狀態

治療約半年后，患者出現免疫性皮疹，皮疹究竟由過敏導致還是藥物導致尚未有統一定論。予患者激素+氯雷他定處理后，皮疹得到有效控制。患者繼續接受帕博利珠單抗維持治療，后持續進行胸部CT評估，影像學檢查示不張的肺組織不停好轉。

治療1.5年時，患者進行支氣管鏡檢查。結果示：右主支氣管和右中間支氣管通暢，腫瘤組織全部消失。在此過程中，支氣管出現多發結節樣殘留灶。取殘留灶進行病理標本檢驗，結果示：慢性黏膜炎。遂予患者單藥繼續維持治療，胸部CT顯示，患者右肺中葉病灶穩定。治療即將結束時，患者進行PET-CT檢查，結果提示治療后病灶改變，未給出更確切檢查結果。目前該患者無進展生存期（PFS）已達25個月。

多科室專家觀點放送

針對該患者的情況，如果其達到病理完全緩解（pCR），是否還有進行改良根治術等創傷性較大的手術？如果患者依然存在殘留病灶，應該按照術后病理分期繼續治療，抑或繼續隨訪觀察？帶著這些疑問，來自南通大學附屬腫瘤醫院、南方醫科大學南方醫院、安徽省腫瘤醫院、南京大學醫學院附屬金陵醫院的多位專家展開了討論。

南通大學附屬腫瘤醫院尹海兵教授從病理診斷方面給出解讀：“患者病灶在內鏡下顯示息肉樣腫塊。初次活檢示鱗狀上皮乳頭狀瘤伴不典型增生癌變，而沒有精確診斷。故臨床采取了第二次活檢，結果和第一次活檢相似。當臨床與病理科意見相左時，該患者接受外援會診，后進行第三次活檢，確定右肺中葉的精確診斷。同時也為患者后續臨床診療提供了方向。”

南通大學附屬腫瘤醫院段書峰教授從影像學角度解讀了患者的療效判斷：“患者前后經過多次胸部CT檢查。第一次治療后，患者右肺門腫塊縮小，而肺不張范圍擴大，影像科考慮由化療后黏液嵌塞所致。經過持續治療，患者肺門病灶持續縮小，肺不張也逐漸好轉，而縱隔淋巴結幾乎無變化。治療即將結束時，患者PET-CT檢查示右肺門病灶有輕度攝取，病理科考慮為治療后改變。”

南通大學附屬腫瘤醫院邰國梅教授從放療科層面進行了分析：“該患者治療依從性高。比較遺憾的是，患者初始治療階段未進行PET-CT檢查用于與治療結束的PET-CT檢查進行對比，同樣無法提示患者出現病灶殘留還是炎癥反應。基于這種情況，個人建議患者免疫治療結束，可接受2個月左右的洗脫期，后進行局部殘留病灶照射。如果患者首次治療前接受PET-CT檢查，和治療即將結束時的PET-CT進行比較，根據SUV值下降幅度判斷是否有病灶殘留。”

南方醫科大學南方醫院劉來昱教授對該病例進行了點評：“腔內大范圍病變在肺鱗癌中較為常見，此時進行活檢不建議取表面組織，而應盡量取深部。腫瘤治療過程中，基線起重要作用。遺憾的是，該患者在治療初期未進行PET-CT檢查。現階段根據患者PET-CT SUV值無法精確判斷是否有殘留病灶，個人建議患者在一般狀況較好的情況下，接受手術治療。如果患者經濟狀況良好，可延長用藥間隔時間。如帕博利珠單抗從3周用藥方案調整為6周，但個人對隨之產生的用藥劑量加倍的問題還存有疑慮。如果患者經濟情況欠佳，則建議其停藥隨訪觀察。”

安徽省腫瘤醫院張志紅教授分析道：“該患者治療過程中出現免疫性皮疹具有一定啟示意義。患者出現免疫治療相關不良反應或提示免疫治療療效更佳，相關研究顯示，免疫性皮疹預測免疫治療療效具有統計學差異。結合患者最后一次支氣管鏡檢查及活檢結果，提示慢性黏膜炎，因此個人認為考慮患者存在病灶殘留的理由不是十分充足。接下來建議患者進行隨訪觀察。”

南京大學醫學院附屬金陵醫院沈勤教授進行了病例點評：“針對該患者病理檢測結果，其可能經歷了從良性到增生再發生癌變的過程。對于肺支氣管不典型增生的情況還是較為少見，從影像學或支氣管鏡下一般無法明確觀察到腫物的形成。一旦患者出現腫物，則可能提示惡性腫瘤。從病理科角度考慮，應該盡量進行多次診斷，以期為臨床提供深切、且具有意義的病理結果。”

南京大學醫學院附屬金陵醫院朱錫旭教授從放療科角度談了個人見解：“針對該患者的情況，在立即干預、積極干預以及不干預間的選擇尚無統一定論。臨床醫生與放療科醫生需將患者的追求目標納入考慮。假如該患者追求長期生存，則需進行積極干預；如果該患者不以長期生存為追求目標或存在嚴重肺功能不全，則將在一定程度影響臨床治療決策。”

南京大學醫學院附屬金陵醫院孫茜教授指出：“該患者第三次確定為癌的病理檢測未進行PD-L1檢測。如果經濟狀況良好，建議對該組織進行二代測序（NGS）檢測。這例患者的不典型增生可能反復出現，發展較緩慢。盡管該患者在治療過程中病灶增大，但持續用藥后情況得以好轉。”

南京大學醫學院附屬金陵醫院宋勇教授總結道：“對于該反復接受活檢而難以獲得確切病理診斷的病例，臨床醫生需與病理科醫生進行充分溝通。患者接受足療程的免疫治療后，接下來治療該如何進行？結合上述各位專家討論的方案，有兩大主要治療方向：一是若追求長生存，則建議將病灶進行根治性處理；而是若患者維持現狀，則建議停止治療，進行觀察隨訪或繼續接受免疫維持治療。個人建議在患者充分知情的基礎上，進行中葉部位的手術治療。如果患者無法接受手術切除，則考慮進行免疫維持治療，用藥劑量建議按照原治療劑量。免疫維持治療期間可進行免疫微環境檢測及微小殘留病灶（MRD）檢測。”

*此文僅用于向醫學人士提供科學信息，不代表本平臺觀點