“ 《安“醫”樂業》是北京陳菊梅公益基金會與醫脈通合作的人文案例收集項目。泌尿外科系列醫師訪談將聚焦前列腺癌領域，基于真實存在的臨床需求，探討前列腺癌規范化診療路徑及全病程管理對臨床患者的重要意義，突出泌尿腫瘤醫師精益求精的鉆研精神和專業素養。
隨著社會經濟水平的發展和人們健康意識的增強，我國腫瘤臨床的診療水平有了一定的提高，但由于“無癥狀”的自然人群相對缺乏早癌篩查觀念，仍有相當比例的前列腺癌患者首診分期較晚。
如何在患者基礎情況復雜、負擔重、對后線治療依從性較低的情況下，進行系統的藥物選擇和臨床決策，為晚期前列腺癌患者的長期治療帶來更高獲益，都是當前亟需解決的現實問題。
為此，本期訪談特別邀請到上海交通大學附屬第一人民醫院前列腺尿控外科副主任荊翌峰教授來為我們談談晚期前列腺癌患者的一線治療“布陣”，以及他對醫患合作決策模式的看法。
醫學博士，主任醫師，碩士研究生導師
上海交通大學附屬第一人民醫院前列腺尿控外科副主任
中華醫學會泌尿外科學分會青年委員
中華醫學會男科學分會青年委員
中華醫學會泌尿外科分會激光學組委員兼秘書長
中華醫學會激光分會婦科和外科學組委員
中華醫學會尿控學組中青年醫師聯盟成員
《國際泌尿系統雜志》、BJU中文版等雜志編委
荊翌峰教授指出，隨著前列腺癌藥物治療的不斷發展、指南的更新、循證的累積，以及中國前列腺癌患者實際臨床數量的上升，雖然可用方案越來越多，但臨床醫師如何在現有的方案中進行“排兵布陣”、統籌全病程治療的“大局”已成為了一項難度更高的任務。
荊翌峰教授認為，目前的臨床挑戰主要集中在兩個方面。從醫生的角度看，盡管多學科診治（MDT）模式已經成為國際趨勢，但國內MDT的實際開展尚不充分，醫療資源并不足以支持每位患者進入MDT系統，這種情況下，泌尿外科門診醫生對患者實際情況的個體評估尤為重要。晚期前列腺癌患者往往身體基礎情況差，醫師要結合患者的年齡、一般情況、合并癥、轉移負荷、藥物耐受程度進行綜合判斷，選擇安全且有效的治療方案。
而從患者的角度看，臨床醫師也要充分考慮到患者經濟條件，以及患者自身的治療需求，這些都是為保證患者接受治療、依從治療而需要考慮的實際問題。
“對于晚期前列腺癌，尤其是進展到去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）階段的患者，現在仍沒有非常標準的治療方案，具體要根據患者病情、檢查結果、基因檢測報告等信息不斷調整用藥，實現最適合患者的治療布陣，而不是拿固定的公式去‘套’每一個人。”荊翌峰教授特別提到，對于特定患者來說，再精細的“布陣”也無法在最初就預判患者所有情況，醫生一定要根據患者的病情變化和藥物耐受情況，靈活、動態地調整長期治療方案。
顧此也不能失彼：綜合衡量，評估新型內分泌治療藥物的優先級
目前，內分泌治療在晚期前列腺癌系統治療中具有舉足輕重的地位，新型內分泌藥物也在臨床應用中積累了相對充分的證據，并得到了國內外臨床指南的一致推薦。
荊翌峰教授提到，新型內分泌藥物雖然在指南中推薦等級、證據等級相近，但在實際應用方面還是存在一定差異的。
他指出，各類藥物之間尚無頭對頭比較的明確證據，總體臨床療效相當，且由于阿比特龍、恩扎盧胺等新型內分泌藥物都已進入醫保范疇，經濟因素對藥物選擇的影響也已相對較小，此時不同藥物在特定人群中的安全性就顯得尤為重要。
如阿比特龍雖然目前臨床應用相對廣泛，但由于本身可能存在水鈉潴留、高血壓、低血鉀等風險，且需要聯用糖皮質激素類藥物，對于存在心血管疾病、糖尿病等軀體疾病的患者需要慎重應用，而恩扎盧胺、阿帕他胺這類藥物在這方面就具有一定優勢。
“當然，這也不是絕對的，只是總體傾向。我們真正用藥的時候，還是一定要個體化。”荊翌峰教授強調道，“我們在開始一線治療時就要作出選擇，重視對患者進行全身功能、一般情況的評估，包括有沒有糖尿病、心臟病等合并癥，是否屬于某類高危人群。同時，我們也要非常了解各種藥物之間存在的細微差別，不同藥物的獨特副作用，這樣才能從患者特性和藥物特性兩個方面決定最終藥物的選擇。”
在醫患合作決策方面，荊翌峰教授提到，在目前大數據的時代背景下,信息資源的建設與共享已經成為時代發展潮流，患者或其家屬對疾病、治療方案和治療過程都有了不同程度的了解，但很少有人完全掌握藥物多線治療策略和不同藥物特征，所以醫生的充分告知、充分溝通仍是非常重要的。
“就我個人來說，我會把我自己對各種方案的考慮、每類藥物的特點、各種方案的可能性都跟患者分析清楚。雖然現在很多藥物都進醫保了，但是這些病人的長期治療并不如大家想象的那么輕松，這些問題是一定要跟他們談的，這樣患者才能更好地依從治療，也有利于他們對自身疾病和不良反應的控制。”
以一線內分泌治療藥物的選擇為例，荊翌峰教授提到，臨床醫生所需要做的就是盡可能擺明藥物的獲益與可能存在的風險，避免傾向性指引，同時講清藥物可能出現的并發癥，特別是并發癥后的處理措施，不能因為某類不良反應罕見而不去提及。“當然，也不是直接硬生生把所有并發癥‘扔’給患者看，這樣大家都會嚇死了，不敢用了。我們要告訴他有一定的比例，可能出現什么樣的情況，什么情況下應該早點來醫院處理，減少他們的恐懼和不確定感。”
荊翌峰教授強調，由于大部分患者對醫生是非常信任的，醫生更要站在患者的角度，設身處地的為患者考慮，才能更好地幫助患者選擇最適宜的藥物，建立和諧的長期醫患關系。
荊翌峰教授提到，一線藥物的排兵布陣策略也是隨著臨床循證而發展的，早年臨床中常用的比卡魯胺等傳統內分泌治療藥物現在已不被推薦，而循證醫學證據證明新型內分泌治療藥物關口前移對提高患者生活質量、延長患者總生存時間（OS）均有獲益，這也使得越來越多前列腺癌患者傾向于采用此類治療決策。
但荊翌峰教授也補充道，后期患者可能仍無法避免出現耐藥現象，基因檢測篩查或可幫助臨床深入探究耐藥機制，發生耐藥后的治療策略也是需要臨床工作者進一步研究的問題，有待在實踐中不斷探索。
另外，荊翌峰教授指出，對于腫瘤領域的醫生而言，不應只是利用有限的“棋子”排兵布陣，還要把目標定得更高、更遠一些，不只是跟著別人走，還要用自己的研究去引領前列腺癌的突破和發展，推動中國腫瘤領域站在世界前沿。“我覺得年輕醫生想進入腫瘤這個領域，一定不要是因為腫瘤這個方向比較熱，而是要本著‘真正解決臨床問題，真正對患者有獲益’這樣的初心，才能在腫瘤領域有所建樹。”
最后，荊翌峰教授總結道，“臨床抉擇和藥物選擇并不是非A即B，現如今我們手上的棋子越來越多，武器也是越來越多，就更應該以患者為中心，站在病人的角度上，為病人考慮，這樣才能夠促進醫患關系發生新變化，推進腫瘤領域的新發展。不忘初心，才能真正地成為一名優秀的醫生。”
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