病例分享——前列腺突入膀胱的腹腔鏡前列腺癌根治術

患者男性，58歲。主訴：排尿不暢1月。

體格檢查：前列腺Ⅱ度增大，無明顯結節。

實驗室檢查：總前列腺特異性抗原（T-PSA）：9ng/mL。

MRI：1、前列腺增大并明顯突入膀胱腔，突入膀胱內最大經近4cm；2、前列腺右側葉見5mm大小可疑惡性腫瘤病灶，PI-RADS 3分，前列腺大小約57mm；3、骨掃描未見異常。

病理穿刺：1/12陽性，即右外腺體穿刺組織示前列腺腺泡腺癌，Gleason評分 3+3=6分，占比5%。

早期局限性前列腺癌（cT2N0M0）。

患者一般情況良好，無基礎疾病；術前完善CT、MRI及骨掃描等檢查，臨床考慮為早前局限性前列腺癌，患者預期壽命較長，建議行腹腔鏡下根治性前列腺切除術。術前評估發現腫瘤占比整個前列腺體積較小，但是前列腺突入膀胱腔內明顯（見圖1A和1B），術中需要注意盡量完整切除腫瘤，同時需要注意避免輸尿管開口損傷。

圖1A 前列腺冠狀位

圖1B 前列腺橫切面

完善常規抽血、尿常規及影像學評估，包括胸部CT、腹部CT、前列腺磁共振平掃及增強、全身骨掃描檢查等，患者無明顯手術禁忌癥，可耐受手術治療。

• 患者取平臥位，臀部抬高15度，下肢屈曲外展，麻醉后消毒鋪巾，取臍下1指部位切開皮膚約2.5cm大小縱行切口，為第一切口，切開腹白線，先用止血鉗擴張腹膜外間隙，再用球囊擴張，在腹腔鏡指引下分別在第一切口下2cm和3cm處的腹直肌外緣建立第二和第三穿孔，放置12mm穿刺器。在第一切口植入10mm穿刺器，建立氣腹，在右側髂窩處、腹壁下動脈外側建立5mm的第四穿刺孔。

• 清除前列腺及膀胱頸表面脂肪送檢，打開兩側盆底筋膜，切斷前列腺恥骨韌帶，2-0倒刺線縫合陰莖背深靜脈復合體（DVC）。

• 在膀胱頸與前列腺交界處切開膀胱頸，暴露前列腺中葉，延中葉兩側及膀胱頸后唇，緊貼前列腺中葉分離前列腺，注意盡量保留膀胱頸及避免損傷輸尿管開口。打開前列腺膀胱肌，暴露雙側精囊及輸精管并結扎離斷，鈍性分離迪式筋膜，分別在筋膜內及筋膜間隙處理前列腺側韌帶，以保留性神經及尿控。

• 注意側韌帶動脈夾或縫合止血，避免熱損傷。離斷前列腺尖部的DVC，注意處理前列腺尖，確保瘤控。暴露尿道海綿體，盡量保留功能尿道，銳性切斷尿道部，將前列腺組織完整切除。

• 行膀胱尿道吻合及膀胱前壁重建，以及DVC與膀胱前壁重建以稍懸吊重建膀胱頸。術畢取出標本。

手術歷時2.0小時，出血量約150ml，腫瘤切除滿意。術后病理結果為前列腺腺泡腺癌，Gleason評分3+4=7分，分級2組，腫瘤累及右側葉，占比前列腺組織2%，未侵及前列腺被膜，未見神經脈管侵犯，手術各切緣陰性；前列腺表面脂肪未見癌。

術后2周拔除導尿管，術后即刻尿控尚可，術后4周尿控恢復。術后45天抽血復查PSA為0.001ng/mL。術后3月及6月復查PSA均為0.001ng/mL，目前繼續隨訪觀察。

該患者相對年紀較輕，一般情況良好，無基礎疾病。平素有輕微排尿不暢癥狀，本次因右腎小腫瘤住院檢查才發現PSA稍高，MRI提示前列腺癌可能，肛門指檢其前列腺增大明顯，未觸及明顯結節。行經會陰前列腺系統及靶向穿刺活檢證實前列腺腺泡腺癌，低危。考慮患者年紀輕，對性功能及尿控要求較高，腫瘤局限，擬行根治性前列腺切除術，術中完成瘤控同時，需要盡量保留性神經及功能尿控。

該病例突出特點是前列腺中葉突入明顯，突入膀胱腔內近4cm，MRI顯示無膀胱壁侵犯。術前規劃需要直奔主題，盡早切開膀胱頸，暴露前列腺中葉，再延中葉兩側分離保留膀胱頸，以確保無瘤，同時避免輸尿管開口損傷。

需注意的是，不能按照常規套路去做這種手術，常規手術是延膀胱頸兩側鈍銳性分離，最后打開膀胱頸，盡量保留更多膀胱頸組織，以達到櫻桃小嘴般膀胱頸。而這種手術需要直接在膀胱前壁打開膀胱頸，再向兩側分離。該例患者雖然術中無法實現櫻桃小嘴般膀胱頸，但是術中我們充分保留雙側性神經及功能尿道，術后短期即恢復尿控，后續隨訪中偶有晨勃，提示性功能也得以保留。目前該病例隨訪半年余，PSA控制良好，無生化復發。

臨床經驗表明，許多因素都與手術難度和風險密切相關，例如PSA水平、體質指數、超聲前列腺體積、中葉突出、腹部和盆腔手術史、是否行保神經手術、是否行盆腔或盆腔淋巴結清掃等^[1]。而前4個因素的資料比較容易在術前獲取，因此對于術前評估手術難度有一定幫助。

臨床上通常認為中葉突出改變了膀胱頸的正常解剖結構，是影響手術難度的重要因素。因此，中葉突出的患者手術難度會有所增加，并且可能需要重建膀胱頸。然而，在機器人輔助下前列腺癌根治術的觀點卻各不相同^[2、3、4]。目前認為中葉突出的男性，手術的時長顯著增加。但是限于中葉突出嚴重程度的評估不一，不同研究得出的結論有所區別。

目前主流觀點認為中葉突出明顯，會增加手術難度，在一定程度延長手術時間，但是我們自己的臨床經驗認為對尿控影響不大。我們自己的經驗是對于中葉突出病例，建議直接在前壁打開膀胱頸后，再向兩側延申，這樣中葉直接暴露于視野之下，便于瘤控和保留膀胱頸，以及關鍵的避免輸尿管口損傷。另外在吻合膀胱頸與尿道時，我們建議先吻合再重建前壁，這樣吻合時視野開闊，前壁重建也相對更容易。

參考文獻：

[1]. Mottet N, van den Bergh R C N, Briers E, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG guidelines on prostate cancer—2020 update. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent[J]. European urology, 2021, 79(2): 243-262.

[2]. 徐柳, 張夢潔, 莊君龍, 等. 保留 Retzius 間隙的機器人前列腺癌根治術在前列腺中葉突出患者中應用[J]. 中國腫瘤外科雜志, 2019, 11(2): 83-86.

[3]. 于學煒，于宏川，張悅等. 一項基于單中心腹腔鏡前列腺癌手術難度的多重影響因素分析[J]. 現代泌尿外科雜, 2020, 25(2):147-151.

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