主任提問：使用EGFR-TKI，患者發生腹瀉怎么辦？

TKI類藥物均能繼發不同程度的腹瀉，腹瀉頻次、性狀、以及電解質紊亂等并發癥能影響患者的生活質量、治療依從性，進而影響到治療效果。臨床上一旦診斷為TKI藥物相關性腹瀉，要及時評估，并給予治療。

為何會腹瀉？腹瀉的發生特點？

TKI導致腹瀉的確切機制尚不明確。有研究顯示，腹瀉可能與氯離子的過度分泌、炎癥和腸黏膜損傷有關，主要表現為滲透性腹瀉。TKI相關性腹瀉均往往發生在用藥早期，隨著治療時間延長，腹瀉發生率逐漸下降。因此，盡早進行抗腹瀉管理尤為重要。

抗HER-2治療TKI藥物中拉帕替尼、吡咯替尼和奈拉替尼導致的腹瀉，絕大多數發生于用藥第1周至1個月內，半數以上患者≥3級腹瀉首次發生的時間在用藥1～10 d，中位時間為2～5d。奈拉替尼和吡咯替尼導致腹瀉的發生率高于拉帕替尼。不同TKI的臨床研究中腹瀉發生率也不盡相同

表1：不同TKI藥物腹瀉發生率

如何診斷TKI相關性腹瀉？

腹瀉的程度如何界定？

此外，還應對下列內容進行評估：

（1）確認出現腹瀉癥狀的時間及持續時間；

（2）記錄排便次數及排便性狀；

（3）評估是否有發燒、暈眩、痙攣等癥狀，以排除伴隨其他更嚴重副作用的可能；

（4）評估患者的飲食特點與對先前治療的依從性。

如何止瀉？

1、預防為先

此外，服用奈拉替尼的患者腹瀉恢復后及腹瀉致吡咯替尼停藥，再次恢復治療時，給予洛哌丁胺預防性止瀉。

2、處理在后

a洛哌丁胺從4 mg開始（2片），在此之后，每次腹瀉后、或每隔4h服用2mg（1片）（最高劑量16mg/d），直到排便停止達12h為止；

b思密達用藥有兩點注意事項：1)水量要適量，不宜過多，也不宜過少；2)空腹服用。空腹服用時，藥物才能在消化道黏膜表面形成一層保護膜，進而才能發揮止瀉的作用；

c阿托品5mg 6h/次，最大劑量為20mg/d；可待因片 30mg 4h/次

3、患者宣教

治療前：告知患者TKI相關腹瀉通常為1～2級，可通過調整飲食和應用止瀉藥物控制腹瀉。盡早發現腹瀉癥狀并及時就醫，避免因腹瀉癥狀加重導致停藥進而影響療效。指導患者每日記錄排便的頻率、大便性狀變化情況，當排便發生變化時，立即告知醫師，必要時按醫師指導開始服用備用的止瀉藥物。

治療時：囑患者以優質蛋白、低脂和低纖維的谷物飲食為主。第1療程無≥3級腹瀉患者可恢復正常均衡飲食。腹瀉嚴重（≥3級）時，應避免食用高纖維素、油膩、辛辣、過冷或過熱的食物，避免飲酒。

TKI劑量如何調整

參考文獻：

[1].胡潔, 林麗珠, 駱肖群,等. EGFR-TKI不良反應管理專家共識[J]. 中國肺癌雜志, 2019.

[2].王碧蕓, 葛睿, 江澤飛,等. 乳腺癌靶向人表皮生長因子受體2酪氨酸激酶抑制劑不良反應管理共識[J]. 中華腫瘤雜志, 2020, 42(10):798-806.

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