走進多學科聯合診療丨肺癌團隊：“早期肺癌一個小手術就徹底解決了”

開欄語

隨著現代醫學的進步，腫瘤治療的手段越來越豐富。但如何盡可能保證治療方案最合理？如何盡可能讓腫瘤患者受益最大化？一種綜合、全面、以患者為中心的診療模式——腫瘤多學科聯合診療（MDT）應運而生。

腫瘤多學科聯合診療團隊以癌癥種類進行組建，覆蓋腫瘤內科、腫瘤外科、腫瘤放射治療科、中醫腫瘤科等治療領域專家和影像學、病理學、麻醉學、檢驗學等診斷領域專家，以及心血管學、呼吸學、護理學、心理治療學、康復醫學等交叉領域專家。每個團隊設立首席和次席專家，負責診療團隊開展多學科聯合診療工作。

團隊將根據患者的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發展趨向等，有計劃地、合理地應用現有的各科治療手段，為患者提供最佳治療方案。通過腫瘤多學科聯合診療，診療方案將更加規范化與個體化，進而提高腫瘤患者治療療效和生存質量，并最大程度地節約治療費用。

重慶大學附屬腫瘤醫院自2003年起步探索腫瘤多學科聯合診療模式，發展已近20年。從即日起，我們將開設專欄，分期走進肺癌、肝癌、乳腺癌、結直腸癌等腫瘤多學科聯合診療團隊的診療現場，揭秘團隊如何分工協作，治療方案如何產生，以及診治過程中的故事等，力爭為患者提供更好的醫療服務。

3月8日，下午3點28分，門診一樓肺癌一體化診療中心。11位專家成員疾步如風。到齊、坐下，一場肺癌多學科聯合診療正式開始。

有10位患者及家屬提前掛了號，他們將在診室外等候，然后按照預約先后時間順序就診。大家拿著以往的就診記錄和檢查報告，忐忑的坐在門外椅子上，又或來回踱步，焦急等待叫到自己的名字，期待收獲讓人踏實的答案。

“我想搞清楚肺上結節是不是癌癥。”“我想咨詢應該做手術還是再繼續觀察。”“我想專家們一起討論下一步的治療計劃……”下一刻，喧囂被打斷，診療室內外安靜下來。第一位患者，以及家屬走了進去。

01

患者是一名女性，47歲。去年10月份， 在當地醫院通過CT發現左肺上葉有一個0.4厘米的磨玻璃結節，右肺下葉前段見纖維條索影。伴隨劇烈連續的干咳，還出現了短暫的胸痛。

“這種情況會不會是肺癌？”“要不然為什么咳這么久？”……還沒坐下，患者連珠炮的拋出一系列問題，回響在20不到平米的房間。一旁家屬剛坐下，也噌的站了起來，急促補充著。

坐在一旁的專家抬手，緩緩向下壓，示意稍安勿躁。其余專家成員沒有接話，認真查看各項檢查報告，并不時進行交叉詢問。很快，影像科、內外科、腫瘤放射治療中心等多學科專家們有了各自的結論。“根據CT報告來看，這個磨玻璃結節不大，形態也比較規整，不像癌癥。”影像科陶俊利率先給出了意見，“但你的CT報告是5個月前的了，時間太久遠。我建議現在再做一次，看看結節的最新變化。”

“我來回答你咳嗽的情況，引起咳嗽的因素很多，過敏、刺激性、慢性炎癥等都有可能。此外，我也傾向影像科專家的判斷，根據現有的CT報告，這個結節不像癌癥。”普通內科羅玲的話得到了其他專家的認同。

“不像”“懷疑”等詞語看似模擬兩可，但這是基于經驗和醫學本身。臨床上，CT等影像學能夠看到病變組織的形態和大小。但要百分百明確性質，病理學活檢是金標準。

大家意見基本統一，首席專家吳永忠開了口。“你的病情目前看起來非常簡單，情況不復雜。剛才各位專家也看了，肺結節不等于肺癌，結核、炎癥等很多疾病都會形成結節，而短暫、一過性的胸痛應該與結節關系不大，外力擠壓、不小心撞到了等外在因素都可能出現疼痛，所以先不要太著急和擔心。”“不過你的CT報告時間太久了，還是再去做個CT檢查，然后我們再會診一次。”

得到患者認可，吳永忠繼續說，“第一次來醫院？能找到CT檢查室嗎？小樊，你給他們指引一下。”吳永忠讓秘書樊春波開了檢查單，又再三囑咐，“你做了（檢查）以后就回來，不要等，也不用再掛號，我們在電腦上能看到結果。”

謝過專家，患者及家屬離開了診室。

02

聽到叫號，第二位59歲的患者快速進入。相比第一位，她的病情稍顯復雜一些，但專家詳細了解病情后，也很快給出一致的診療方案。

“右肺中葉的磨玻璃結節比較大，有血管穿過，毛刺狀，符合早期癌變的特征。呃，高度懷疑。也有手術的指征。左肺的（結節）看上去不太像，而且也在吸收和縮小，但也不能百分百排除。我的建議是立即住院，手術切除。”看過最新的檢查報告和影像片子，胸部腫瘤中心綦俊給出了診療意見。

“建議手術是沒問題的，但我認為還是要排查一下結核的可能性。”“當然，如果實在不想手術，或者暫時沒有做好心理準備，也可以再觀察三個月。”有專家補充說到。

對于這個診療結果，患者表示認同。她還有兩個問題：一是肺癌會傳染嗎？因為家里有10個月大的孩子。二是能根治嗎？這兩個問題也是很多患者心中的疑問。

“癌癥不會傳染，你可以把心放肚子里。至于能不能根治，要看肺癌是早期還是晚期，我們判斷你現在的病情還是早期，只需要一個小手術就徹底解決了。”吳永忠微笑解釋。此時，患者臉上緊繃的表情明顯松弛下來，室內凝重的氛圍也緩解了許多。“那我們還是選擇住院手術治療。”和家屬短暫商量后，有了決定。

第三位是85歲的晚期肺腺癌患者，經過多次治療，目前情況比較穩定，身體狀況也很好。

依舊是細細梳理以往的診療方案和過程，結合患者的情況，專家們開始討論。“患者年齡較大，面對這種老年性的腫瘤（注：高齡時罹患腫瘤），與年輕人患肺癌不同，腫瘤進展通常比較緩慢，且耐受力、心肺功能等較差，不建議進行全身治療，這樣效果可能適得其反，應該給與局部針對性治療。”

吳永忠詢問腫瘤放射治療中心楊丁懿，她停頓了一下，表示認可該意見。“行局部減癥放療，可以讓患者生活質量更好，也減緩腫瘤進展。”吳永忠接著說，老年人治療腫瘤應該堅持‘安全第一，有效第二’的原則，最好的治療方案是安全和有效兼顧。“要達到人瘤共存，可能不以治愈為目的，但是要讓老年患者生存時間更長，生活質量更好。”

03

第四位進入診療室的不是患者本人，家屬只身前來。交談了一會兒，我感覺家屬除了想進一步了解治療方案，似乎對于如何向患者訴說和解釋病情這件事準備不足。“他心理承受不行，之前住院也沒有住到腫瘤科，現在我們也不敢告訴他真實的情況。”

“一人患癌，很可能全家人都不知所措了。如果患者情緒再不穩定，家屬更是要承擔極大的負擔，感情的羈絆真的很難。”旁邊的專家轉過頭，小聲跟我說。

查閱各項檢查報告，病情有了精準診斷：69歲，肺鱗癌，腫瘤有6厘米，出現轉移，局部并發癥多，明確的晚期。“患者T4轉移（注：侵犯了縱膈、大血管、食管等），已經無法手術治療。在外院做過化療，還有中醫調理，但我看了下之前的治療方案，覺得不太規范。”內科有專家表達了看法，其余專家也紛紛跟進。幾番討論下來，免疫+化療的大方案定了，只待細節討論。

“還是應該讓患者知道病情，這樣才能避免他胡思亂想，沒有猜忌的配合治療，效果會好很多。如果家屬不知道怎么說，就把患者帶來，讓我們的醫生來跟患者聊聊。一方面患者信任醫生，另一方面也好及時解答疑問。”吳永忠說。

語音剛落，還沒等第四位患者及家屬退出房間，第五位患者在兩位家屬攙扶下，一瘸一拐的進來了。患者今年43歲，來自甘肅。腰背部及臀部脹痛伴放射性疼痛，麻木感已經半年，嚴重影響睡眠。結合影像學檢查，左肺上葉有占位，4.1*2厘米大小，周圍可見條索影牽拉鄰近胸膜。雙肺多發實性、磨玻璃結節，胸11椎體及附件骨質破壞，腰椎MRI提示多發骨轉移。

讓我意外的是，病歷顯示：患者過去半年未做過任何治療，僅通過物理療法止痛。老年腫瘤科余慧青曾給我科普過，癌痛是很多中晚期癌癥患者面臨的巨大難題，它時刻影響著患者的睡眠、飲食等各方面，令患者苦不堪言，沒有生存質量。可能很短時間，就可以把人從精神到軀體完全摧垮，甚至死亡。

有數據顯示，中晚期癌癥患者疼痛發生率在60%-80%，其中1/3為重度疼痛患者。有80%的疼痛是因為腫瘤直接浸潤、侵犯、壓迫其他器官的神經所致，患者會感覺有刺痛、鈍痛、壓痛或刀割痛。家屬也希望盡快消除或降低疼痛，實在不忍心看著受折磨。

“患者達到了中度疼痛。這種情況下，首要的任務肯定是先鎮痛，讓評分（注：疼痛分級法根據疼痛程度評估分數，0-10分，分數越高，疼痛感越強）降下來，然后再根據情況制定個體化的治療方案。”疼痛控制是老年腫瘤科的強項之一，余慧青率先提出了診療意見。“我贊同余主任的話，癌痛對于患者而言可能是摧毀治療信心的一根稻草。我們在規范化治療過程中，癌痛控制、營養保障等提升生活質量應該是同等重要。”

04

第六位進來的是腫瘤內科的老病人。他將厚厚一疊檢查報告放在桌上，說話不急不慢，“醫生說我現在病情穩定。我來沒有別的，就是想咨詢一下治療方案有沒有變化，以及后續的治療方向。”

秘書王婷告訴專家團隊：患者于一年前診斷為非小細胞肺癌，治療過程中陸續出現腰椎、胸椎等多處轉移，伴胸腔積液。后接受化療、放療，以及服用靶向藥物，于2022年2月出院，療效評估SD（注：病情穩定），建議多種方案維持治療。

多種方案供患者選擇，是癌癥診治中經常出現的事。不同治療方案，得到的效益回饋，可能與承受的代價呈正比。患者不僅有知情權，更要有選擇權。但出于信息不對等、以及認知的限制等因素，選擇的主動權通常不在患者及家屬。即便有，他們也難以做出最佳選擇。

“醫生根據患者病情做出多種治療方案，其目的都是為了患者，但不能簡單列出1、2、3，讓患者去做平行選擇。而是應該有優先級、有主導性，以及詳細闡明每個治療方案所可能帶來的效果和后果。”吳永忠說。

患者病情較為復雜，即便確定了大方向，治療方案也有著細微的差別。“既然現在病情穩定，那沒必要打破平衡。還是先維持原有的方案不變，等下次復查后，看看后續療效評價再定奪，如何？”針對患者目前的情況，專家團隊深入討論了10多分鐘，意見雖略有所不同，最終也有了結果。

診療結束，我同患者簡單溝通了下，他表示認可專家組的意見。“我知道自己的病情，也相信這么多專家討論后的治療意見。我來這里也是圖個心安。”

05

2個小時14分鐘過去，還剩2位患者等待診療。這時，第一位患者做完CT檢查回到診療室外。秘書告知以后，吳永忠連忙將其請進來坐下。專家團隊迅速圍在電腦前，翻閱著影像報告。

情況不如之前診療的樂觀。5個月前0.4厘米的磨玻璃結節，如今長到了0.7*0.8厘米。“從片子上看，結節實性成分逐漸增多，大了近一倍。”這讓專家成員有些始料未及，大家仔細觀察著每一張片子的細微變化，尋求佐證自己診療意見的“砝碼”。

“我強烈建議手術。”有專家認為，0.8厘米達到了肺結節手術的臨界值，且增長如此之快，還是早切早放心。話音落下，停留幾秒，有專家“溫柔”提出了反對意見，“其實也還可以再觀察觀察，片子上還是不能看出明顯的癌癥特征。雖然不能完全排除，但惡性傾斜不明顯，我認為更像是感染。”

這是這場多學科聯合診療觀點最對立的時刻，也是多學科聯合診療存在的價值和意義。人類對自身的探索從未中止，醫學的進步更是日新月異。我們有幸認識了一些，但很局限，絕大多數時候是茫然的。兩種診療意見的得出都基于自身醫學水平和經驗、臨床診治指南，甚至可能還有醫者的第六感。

這，對嗎？或者說：這，科學嗎？

多學科聯合診療，不單單基于內科、外科、病理科、影像科、腫瘤放射治療中心等各自所在學科的單方面立場。理越辯越明，篤定的人會拿出更多的證據說服其他人，而不是靠爭執，靠“我認為”。

四個方案一一討論列出：一是直接手術切除，可以根治。二是穿刺，明確結節性質，然后對癥處理。三是做PET-CT，查看葡萄糖代謝是否增高，這也是提示癌癥可能性的重要指標。四是做抗感染治療，再觀察三個月。

自然，從費用、效果等出發，四個方案各自有優劣勢，也都是合理的。吳永忠一一做了分析：“手術的好處自然是可以一勞永逸，但需要挨一刀。如果選擇進行穿刺，如果明確結節是惡性腫瘤，那還是需要手術治療。至于PET-CT，葡萄糖代謝增高很大程度高度提示惡性腫瘤，但也不是百分之百的準確。”

吳永忠緩了一下，反過來詢問患者：“聽到這個結果，你認為你心理負擔重嗎？”患者笑了，自稱不是喜歡多想的人，活得還算比較灑脫。得到反饋，吳永忠繼續，“如果你心理負擔不重，還是可以再觀察三個月，但三個月后一定要回來復查，千萬不能拖。當然，你也不要一個月后就來復查，結節可能還沒來得及變化，檢查了也沒用。”

各項方案說清楚了，患者和家屬溝通了一會兒，決定選擇觀察三個月。隨后，離開。我也一直在想，當我面臨這個局面，我的選擇會是什么呢？

第七位、第八位患者的就診過程，依舊是激烈、嚴謹的討論，然后商定方案。一場多學科聯合診療下來，有讓人踏實喜悅的，有讓人痛苦糾結的，也有滿意的不滿意的。

但無論如何，11位專家團隊的診療過程，是盡最大能力為患者著想，為患者提供最優診療方案了。專家的話，沒有模擬兩可的答案，更沒有你猜我猜的往來。也或許因為專家的話，或多或少能夠給患者信心和勇氣，這也是腫瘤治療過程中必不可少的部分。

06

根據國家癌癥中心歷次數據統計，肺癌是我國發病率和死亡率最高的癌癥，沒有之一。

目前，有明確證據支持的肺癌致病因素就是吸煙。吸煙會大幅提高患肺癌的風險，90%以上的肺癌與吸煙有關，且吸煙者患肺癌的幾率是不吸煙者的幾十倍。除直接吸煙者外，二手煙也會大大增加罹患肺癌風險。這里要強調一點，吸煙不一定得肺癌，不吸煙也可能會得肺癌，癌癥是多個因素綜合作用的結果，只是得肺癌的幾率要高幾十倍。

其他可能導致肺癌的因素有：1.空氣污染，霧霾；2.職業因素，如長期接觸石棉等物質和鈾、氡（一般在地下室中濃度較高）；3.在中國，廚房中的油煙和固體燃料（如煤球、柴火等）也可能是致病的風險因素；4.肺部其他慢性疾病，如肺結核、矽肺、塵肺等；5.另外還有就是個體因素，如家族遺傳，以及免疫機能降低，代謝活動、內分泌功能失調等，將會對肺腫瘤的發病起到某些促進作用。

早發現早診斷早治療是癌癥防控的重點。早期肺癌經過規范化診療，5年生存率可以高達95%以上，而中晚期肺癌的5年生存率只有20%左右。目前，醫學界公認的肺癌篩查手段是低劑量螺旋CT，可以發現早期病變。建議35歲以上、長期吸煙、工作和生活處于高危環境下，以及高危的人群，每年做一次CT篩查。

重慶大學附屬腫瘤醫院2013-2021年肺癌多學科聯合診療次數統計顯示，從2013年的門診4例，住院158例，到2021年的門診303例，住院229例。“患者也越來越信賴聯合診療團隊，我們給出的診療建議應該是合適、規范的。”

吳永忠說：“面對肺癌，任何一種單一的治療手段都不可能解決問題，尤其是面對大量的中晚肺癌，這就要求我們建立MDT思維，各專業摒棄自己單一技術的狹隘觀念，從整體上提高肺癌的診療水平，造福于患者。”

每一位前來就診的患者年齡不一樣、病情不一樣、心理狀態不一樣。但一樣的是，始終堅守的醫風醫德，盡可能讓每一位患者痊愈的心。“而如果不能痊愈，那就幫助患者延長生存時間，提高生活質量。不留遺憾，不含痛苦，找回屬于他的時光。”

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本