重磅研究 | NICE指南推薦是否合理？這項研究提出質疑

直腸癌的治療非常復雜，近幾十年來治療手段不斷改進和變化。在這一發展過程中，一個關鍵的進步是高質量磁共振成像（MRI）在術前分期中的應用。

最近有證據表明，MRI可以準確地預測直腸癌的病理結果，包括環周切緣（CRM）受累情況、壁外血管侵犯（EVI）情況和淋巴結外腫瘤沉積情況等對癌癥預后至關重要的指標。通過對以上指標的分析，臨床中可以篩選出可能從術前治療中受益的患者，并有針對性地給予術前治療，以避免不必要的術前治療所帶來的副作用和醫療開銷。

2020年，英國國家健康與護理卓越研究所（NICE）直腸癌診療指南改變了直腸癌患者術前治療的應用建議，從推薦選擇性應用術前治療改為推薦所有T3-4或淋巴結陽性（N+）的患者均應用術前治療。

那這一推薦是否可以帶來更大的臨床獲益呢？近日，英國一項臨床研究對兩家醫療機構中直腸癌患者的臨床獲益進行了評估，并按照NICE標準和MRI標準對患者進行了危險分層分析，研究結果發表于Lancet Oncology（2020 IF：41.3）。醫脈通編輯整理如下。

研究背景

對于直腸癌患者，如何準確合理地應用術前治療一直存在爭議。2020年，新版NICE指南不再基于CRM、EVI等因素選擇性推薦應用術前放療，而是改為推薦影像學分期為T1-T2、N0以外的患者均進行術前放療。

基于這一改動，研究人員開展了本研究，旨在對未行放療直腸癌患者的預后進行評估，并根據NICE標準或CRM、EVI等MRI預后因素分別對結果進行分層，以比較不同分層標準下的患者獲益情況。

研究方法

此回顧性隊列研究在英國兩個醫療中心共納入378例患者，所有患者均未接受術前放療而直接行切除手術。所納入患者的指標應完整包括人口統計學數據、高分辨率MRI和病理T分期、N分期、是否存在壁外血管侵犯、腫瘤沉積和周圍切除切緣是否受累等基線情況，患者基線情況如表1所示。

MRI確診CRM受累、存在EVI或腫瘤沉積的患者被歸類為MRI高危復發組，MRI確診T3-4或N+的患者被歸類為NICE高危復發組，研究人員從無病生存期（DFS）、總生存期（OS）和復發情況等方面，對兩組患者的臨床獲益進行了比較。

表1. 患者基線情況

研究結果

患者的中位隨訪時間為66個月，378例患者中，248例根據NICE標準被歸類為高危患者，121例根據MRI標準被歸類為高危患者。有139例患者在MRI標準中被歸類為低危患者，但在NICE標準中被歸類為需要接受術前放療的高危患者。

分析顯示，NICE高危患者的5年DFS低于NICE低危患者（76% vs 87%；HR 1.91；95%CI 1.20~3.03；P=0.0051），但高危組與低危組的5年OS未見差異(80% vs 88%；HR 1.55；95%CI 0.94~2.53；P=0.077），如圖1所示。

圖1 根據NICE風險評估的DFS（A）和OS（B）

而在MRI標準下，高危患者的5年DFS與低危組差異顯著（66% vs 88%；HR 3.01；95%CI 2.02~4.47；P<0.0001），5年OS間的差異同樣存在統計學意義（71% vs 89%；HR 2.59；95%CI 1.62~3.88；P<0.0001），如圖2所示。

圖2 根據MRI風險評估的DFS（A）和OS（B）

在多變量分析中，NICE標準與DFS或OS獲益均未見相關性，而MRI標準在DFS（HR 2.74；95%CI 1.80~4.17；P<0.00027）和OS（HR 2.44；95%CI 1.51~3.95；P=0.0001），如表2所示。

表2. DFS和OS的多變量分析

為了進一步評估兩種不同標準的可靠性，研究人員將患者分為四組進行了分析，分別是兩種標準均認定的低危患者、僅NICE標準認定的高危患者、僅MRI標準認定的高危患者以及兩種標準均認定的高危患者。在MRI標準認定為低危的患者中，139例被NICE標準定義為高危患者，而這些患者的DFS與118例NICE低危患者相似。上述四組患者具體的DFS和OS表現如圖3所示。

圖3 NIC標準和MRI標準聯合評估的DFS（A）和OS（B）

研究結論

這一多中心臨床試驗顯示，新版2020 NICE指南將導致更多的患者接受術前放療，但其中一些MRI預后較好的患者幾乎無法從術前放療中獲益，這種非選擇性的方法可能會導致過度醫療的狀況。

研究者認為，高危人群最有可能從術前放療中受益，但2020 NICE指南的標準并不能很好地篩選高危人群，通過CRM、EVI和腫瘤沉積等MRI預后因素對高危患者進行篩選或許是更好的選擇。

參考文獻

Lord A C, Corr A, Chandramohan A, et al. Assessment of the 2020 NICE criteria for preoperative radiotherapy in patients with rectal cancer treated by surgery alone in comparison with proven MRI prognostic factors: a retrospective cohort study[J]. The Lancet Oncology, 2022.