這種典型惡性影像的肺部結節，醫生同道們真的不必總是含糊其辭

網絡咨詢病例：

前言：前些年醫患關系很差，動不動醫鬧拉橫幅、擺花圈，影像影響醫院正常工作，醫生對誤診或漏診都是心懷忌憚，既不敢把話說死，也不敢不說，凡事都模棱兩可。查出肺部病灶，即使考慮是肺癌，也不明說，講“惡性可能；建議多學科會診；短期復查；不能排除惡性”等；

考慮是良性，也不明說，講“肺結節影，建議進一步檢查或短期復查”；更有的只籠統的說“建議隨訪”，也不講間隔多久，到底危不危險。這樣看擬良性、惡性都怪不到醫院。

但實際上，不說得更明白些，真惡性的也會讓有些心大的患者以為不要緊，反正臨床也沒有癥狀，從而延誤病情；真良性也可能給心思比重縝密，多愁善感的病人以無盡的焦慮，從而到處就診，同樣嚴重影響患者生活和工作。

我總覺得不管影像科還是胸外科或呼吸內科的醫生，我們看過片子后，要如實詳細的與患者溝通，真的惡性可能性很大的，必建議其進一步確認或手術；真良性的，要明示其年度復查就可以；真若良性或惡性難定的，也要解釋清楚為什么難以確定，該建議再查哪些項目或間隔多長時間復查對比。

今天分享的這個網絡問診病例，在我看來去年已經是典型的惡性影像，今年當然更典型了，但即使到了今年，醫院給出的報告仍不是確定性的，而是說“惡性不能排除”。這真的是不合適的！

患者信息：

某A 男 33歲

咨詢問題：

葉主任，我去年體檢肺內有絮狀密度影，當時咳嗽很厲害，醫生說消炎后復查，今年體檢這個密度影沒小，還有惡性征，您能幫忙看一下嗎？醫生說法也不太一樣，有的說隨訪，有的讓我立馬穿刺，我現在非常焦慮，因為孩子還特別小，上有老人，屬于家里的頂梁柱，不知道這種如果是惡性的能有多久的生存期，謝謝您幫忙診斷一下，現在要不要先做穿刺活檢，還是直接手術。

我們先來看去年的膠片的：

這片子是膠片翻拍截圖的，但其實已經挺明顯是惡性的，病灶是混合磨玻璃結節，有實性成分（粉色箭頭），有毛刺征（紫色箭頭），也有胸膜牽拉（藍色箭頭）。時間是2021年10月份。

再來看今年復查的5毫米層厚的CT片：

病灶出現 ，有毛刺征（紫色箭頭）、胸膜牽拉（藍色箭頭）以及血管貼邊走行（桔色箭頭），病灶整體輪廓與瘤肺邊界清楚（紅色箭頭）。

病灶除了前面所述的影像特征以外，此層明顯分葉征（磚色箭頭），而且灶內血管異常增粗，密度高一些。整體給人感覺有收縮力，糾集感。

病灶內部還有空腔征出現（黃色箭頭），毛刺更明顯了，胸膜牽拉也很明顯。灶內有實性成分，也見血管進入病灶。

上圖更典型：血管進入（桔色箭頭）；整體輪廓清（紅色箭頭）；毛刺多且細（紫色箭頭）；胸膜牽拉（藍色箭頭）；灶內空腔征（黃色箭頭）。

上圖見病灶相對于前面更聚在在塊些，血管進入病灶并截斷，毛刺多且銳利。

上圖是邊緣部分，也是磨玻璃密度，而且有血管穿行與異常增粗。

再看薄層的CT圖像：

病灶出現，胸膜牽拉以及血管貼邊，輪廓清。

血管到了病灶處明顯增厚、密度增高，病灶內部密度雜亂，胸膜凹陷。

空腔征出現，密度不均，灶內實性成分明顯（粉色箭頭），整體輪廓清，有分葉。

灶內實性成分雜亂，表面不平分葉狀。

血管僵硬進入病灶，灶內實性成分明顯，毛刺征以及胸膜牽拉征。

上圖有細支氣管牽拉擴張的影像（黃色箭頭），病灶分葉狀（磚色箭頭），并有胸膜牽拉與毛刺，灶內密度不均且雜亂。總體糾集感明顯。

病灶混合磨玻璃密度，分葉、毛刺、空腔征以及胸膜牽拉征，實性成分也是邊緣不平，有毛刺。

病灶給人感覺中間實性部分表面不平有毛刺（實性毛刺），周圍是磨玻璃成分，邊緣不平，也有毛刺（磨玻璃樣的毛刺，紫色箭頭）。而且灶內組織被腫瘤牽拉導致細支氣管擴張或形成空腔征（黃色箭頭）。總體的輪廓又是清楚的（紅色箭頭），鄰近胸膜有牽拉影響（藍色箭頭）。

上圖同樣非常典型的，集齊這么多惡性征象。

進入的血管散開來，導致灶內雜亂密度，并伴小的空腔征。毛刺非常明顯。

見病灶血管進入，進了病灶后沒有見到成血管樣子的延續，變成斑點狀雜亂高密度影。表面不平有毛刺征。

血管截斷以及灶內空腔征。

密度不均，表面不增，毛刺明顯，灶內空腔。

病灶混雜密度。

到了此層基本上是磨玻璃密度，但仍表現不平，毛刺明顯，灶內空腔征也明顯的。

邊緣區域的磨玻璃密度。

上圖是冠狀位、矢狀位以及軸位的影像。

影像印象：

這是非常典型的以混合磨玻璃結節為表現的浸潤性腺癌的影像。我們常說的瘤肺邊界清、輪廓清楚、細毛刺征、血管征、血管異常增粗、空泡或空腔征、分葉征、胸膜凹陷征以及整體密度雜亂不均等等全部都有。這樣的影像特征還不能下浸潤性腺癌的診斷，居然還說“惡性不能除外”，真的合適嗎？我想這足以是教科書級別的影像表現了呀。

影像報告：

這是一家省級中西醫結合醫院給的這個病例今年的影像報告。個人覺得這么明顯而典型的惡性影像給出“左上葉片狀密度影并周圍長毛刺，腫瘤不能排除”真的打的太保守了！心大的人還會不當一回事的。至少應該寫“考慮早期肺癌可能性大，建議進一步檢查”，激進如實點，也可報“左上肺浸潤性腺考慮，建議胸外科就診及手術”。報告要給出相對確定以及非常傾向肺癌的診斷，患者才容易重視并及時治療。

醫生，不能什么時候都模糊診斷，模棱兩可，該擔當的時候要有擔當才行！

我的回復意見：

你這個病灶是非常典型的肺癌影像，而且已經是浸潤性腺癌，趕緊安排手術治療，不能再拖了。

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