胃癌新輔助化療實戰病例分析

病情描述：病人于2019年9月15因黑便入醫院檢查，做胃鏡取活檢，活檢結果為胃體腺癌，完善腹部增強CT，發現胃體胃壁增厚，胃周淋巴結腫大。

化療前胃鏡報告

通過上面胃鏡報告可以看到圖2顯示胃黏膜潰瘍，黏膜皺襞僵硬，范圍大概5*3cm，提示周圍黏膜堤樣隆起，皺襞中斷，這些都是惡性潰瘍的表現形式。胃鏡顯示其余食管黏膜，胃角，胃竇，十二指腸黏膜無明顯異常。鏡下診斷胃潰瘍，胃癌可能。遂胃鏡過程中在潰瘍處取活檢，病理診斷腺癌。那么胃癌診斷明確，但是單純根據這個胃鏡報告看不出來具體分期。只能根據范圍，腫瘤大小初步判斷中期可能大。

那么，要進一步完善其它檢查來完成胃癌的分期診斷。需要了解有無遠處轉移，以及胃壁增厚的范圍，胃周圍淋巴結轉移的數目，位置，制定后續治療方案。首先需要完善胸部平掃CT及腹盆增強CT，如圖。

初次診斷時胸腹CT報告

胸部平掃CT的目的就是了解有無雙肺轉移，有無胸腔積液及有無明顯的縱隔淋巴結轉移。甚至雙肺有無炎癥/肺氣腫/肺大泡等基礎疾病。該報告顯示雙肺沒有問題。

那么，接下來看腹盆CT報告，為題小彎及胃底胃壁增厚并突破漿膜，說明胃腫瘤范圍較大，同時浸潤胃壁深度較深，侵透全層，分期胃T4a。同時發現食管下端周圍有腫大淋巴結，不除外轉移可能。腹盆CT順便發現十二指腸憩室，不用處理。副脾，常見的脾臟發育異常，對健康沒有影響，不用處理。

該患者是外院檢查，其實按照標準的胃癌分期檢查，還需要完善頸部超聲，除外頸部淋巴結轉移，需要超聲胃鏡，進一步明確胃壁浸潤深度及胃周淋巴結轉移情況（如果沒有超聲胃鏡的話，這部分作用可以由腹部增強CT代替）。

通過以上的基本分期檢查，可以做出胃癌的臨床分期，cT4aN+M0。屬于局部進展期。考慮腫瘤范圍廣，浸潤深，胃周淋巴結腫大，先做新輔助化療效果可能會更好。

于是給與SOX（奧沙利鉑+替吉奧）方案化療，分別于9月25日，10月16日，11月20日，12月15日進行了4期化療。化療結束一月余復查，胃鏡結果如圖。

化療4周期后胃鏡報告

胃鏡仍能看到病變處潰瘍，由于該胃鏡報告沒有描述范圍，所以不容易與化療前對比，但從胃鏡圖上反應，效果不是很明顯，仍能較清楚顯示潰瘍位置，但也沒有明顯增大。再看復查腹盆增強CT情況，如下圖顯示。

化療后胸腹盆CT報告

根據CT報告看，仍能明顯看到胃壁增厚，根據前后厚度及強化表現看，病變無明顯變化。按照RECIST實體瘤療效評價標準看，該患者化療的效果屬于SD（穩定）。其實，胃底也是化療有效的一種表現，但也反映出該胃癌類型對該化療方案不很敏感。因為有化療敏感的患者，2個周期后胃壁腫瘤明顯縮小，甚至有化療4周期后腫瘤完全緩解（CR），不過這個比例很低。

那么該患者后續如何治療？

在實際臨床實踐中，一般有兩種處理方案。一是不再考慮繼續化療，手術治療。一般首選腹腔鏡探查，看看有無腹腔轉移，如果沒有腹腔轉移，可行手術切除的話，那么可以直接行根治性全胃切除，同時完成標準的D2胃癌淋巴結清掃，如果有條件的話，術中可給予腹腔熱灌注化療（因為腫瘤突破漿膜，有腹腔轉移的風險）。術后根據病理結果，如果癌細胞變性壞死比列低，說明化療效果的確不好，那么需要更換化療方案繼續化療，完成圍手術期共8周期輔助化療。

二是更換化療方案，繼續化療2周期后，看腫瘤是否縮小，爭取降期。同時可以選擇有效的化療方案，因為術后化療的有效性短期內無法驗證，因為腫瘤切除后沒有了評價的指標。

胃癌化療

該患者新輔助化療方案是胃癌目前的一線化療方案，如果效果不是很明顯，說明腫瘤的惡性度比較高，一定程度反應患者預后不太好。換句話說，術后復發風險比化療效果好的患者要高。但不是絕對，影響患者預后因素很多，這只是其中一個小的方面。對于這部分患者，要充分發揮手術的價值，也就是說手術要盡可能規范標準，無瘤原則，根治原則要掌握好。術中加做腹腔熱灌注化療。

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