我犯下的診療錯誤-失血性休克的搶救

醫生會存在很多的想當然，就是不仔細看指南和規范，覺得這個病就是這么治療的，但實際經常是錯的，甚至可能對患者的生命產生威脅。這就是專業水平欠缺的表現。

我也有錯誤的觀念和想當然，很多都是日常的診療活動中同事或上級灌輸的知識，有些是很好的有用的，但也有些是錯的。

今天說一個診療錯誤，當我發現自己錯的時候，冷汗涔涔，內心充滿了羞愧和不安，需要好好的檢討自己，為什么作為醫生，表現的這么不專業？

失血性休克是嚴重的急癥，可能威脅生命。多種疾病比如創傷可以導致大出血，腫瘤患者也可能出現，比如胃癌合并大量出血，宮頸癌出血等，我也碰見過多例這樣的患者。

腫瘤患者合并失血性休克的治療，通常的認知是想辦法，同時需要快速大量的補液，先晶體液后膠體液，先鹽后糖，糾正休克。這是基本常識，但知道這些遠遠不夠。

以前在搶救失血性休克的腫瘤患者，我們的理念也是這樣，趕緊快速的大量補液，包括晶體液（比如生理鹽水）和膠體液，讓血壓盡量正常，解除休克，越快越好。

但這是錯的，因為歐洲指南明確指出了兩個關鍵點：

（1） 補液的目標不是正常血壓，而是偏低的血壓，收縮壓80-90mmHg。收縮壓也就是人們說的高壓，80-90mmHg才是最合理的范圍，盡可能一直保持，直到明確的大出血停止。

但是，即使我所在的北醫三院屬于頂級醫院，腫瘤內科醫生大多數對這一點并不了解，不會有這個意識。而是存在普遍的錯誤觀念，要大量快速補液到正常，100mmHg甚至110mmHg以上，會覺得安心。（但實際上，病人風險更大）

（2） 失血性休克中，要盡量避免輸生理鹽水，而是使用平衡電解質溶液（林格液），即使需要輸注生理鹽水，最大用量是1000-1500ml。

我也從來沒有這個意識，補充生理鹽水需要非常謹慎，盡量避免使用。在既往的臨床工作中，就曾經給失血性休克的患者大量輸注生理鹽水，明顯超過1500ml，自以為這是對的。但實際上反而可能讓患者死亡率升高。

（這當然不是我一個人的錯，參與失血性休克搶救時，經常是2名醫生甚至多名醫生共同，沒有人指出這個問題）

很多讀者可能疑惑，為什么指南這么規定，答案也很簡單，因為指南發現這么做患者搶救成功率最高，也就是發現既往把血壓升高到大于90mmHg，輸生理鹽水大于1500ml，患者的死亡率是升高的。

原理其實也很簡單：大量輸生理鹽水雖然看著血壓的數值正常一些，但實際上更容易稀釋血液，破壞血液的凝血功能的平衡，導致出血反而止不住。血壓比90mmHg更高雖然看著更正常，但血壓偏低時反而出血慢，血壓高一些時反而出血快一些，不易停止。

舉例說明：古代戰爭中，士兵經常有受刀劍傷大量出血，失血性休克而昏迷的，但一部分士兵在血壓下降不多的時候，出血會因為血壓下降慢慢停止，士兵逐漸又恢復神智，逐漸能吃喝，撿回一條命。

對于這種士兵，如果當時有現代的醫生可以干預，適量補液和輸血，會恢復的更快，死亡率更低。但是如果醫生不太專業，大量快速且不停的補液，尤其是多輸生理鹽水，那士兵很可能死亡率更高，因為出血反而不容易自行停止。

歐洲指南的英文版不貼了，找到了一個創傷后出血的歐洲指南，從國內的論文找的，發在中華急診醫學雜志，見下圖，原理是一致的，都是失血后出現的休克的急救。（備注，中華雜志的文章，相對可信度高的多）。

寫的非常清楚，所以有些指南的知識，是和常規理念不符合的，就像這個，失血性休克時，把血壓保持正常反而更危險，而應該讓血壓在偏低的范圍。

我以前參與的惡性腫瘤合并失血性休克的案例并不多，有成功的，有失敗的，但無可否認的是，當時參與搶救的醫生們，無論職稱如何，都對急救指南了解不夠，提供的是相對低質量的醫療搶救，事實上患者的死亡風險會比高質量的醫療會更高一些。錯了就是錯了，我認為必須承認這一點，而不是找各種借口否認。

也不用嘲笑北京大學第三醫院的水準，讀者中有同行的，可以捫心自問知不知道這些關鍵知識。諸位讀者，也可以去詢問別的醫院非急診科和非ICU的內科醫生，有多少人知道在患者出現失血性休克時，高壓的維持目標是80-90mmHg，并且需要盡量避免用生理鹽水，要用也最多1000-1500ml。

我可以很負責任的說，比例可能比你們想象的還低。很多醫生還是像以前的我一樣，看了些教科書知識，然后想當然的靠經驗進行臨床診療，這是不對的，哪怕搶救了再多的患者也不對。

醫學就是這樣，非常考驗醫生的專業水平，哪怕一位醫生一心為患者好，專業水平不夠也可能會犯錯，如果醫生一心為了錢，那更是容易犯各種各樣的錯誤，傷害患者的生命。請不要這樣，醫生需要盡力為患者提供符合指南的高質量醫療。

最后，請讀者和有些同行注意：我寫的是失血性休克的搶救，休克有很多類型，治療的指南并不一致，不要拿別的指南比如感染性休克的指南來駁斥。

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