問診分析：左肺多原發癌術后，右側仍也有多原發癌，如何是好？

網絡咨詢病例分享：

前言：現在臨床上多原發早期肺癌真的是多，如何決定隨訪或干預，以及干預方式的選擇、最佳時機的把握，手術、消融或SBRT的綜合運用十分考驗醫生的綜合診治水平。而且考驗的不單是技術水平或臨床決策水平，許多時候更是患者心理、醫療理念、人文精神方面的因素。外科醫生不能只想著切、消融介入科醫生也不能只想著消融、內科醫生也要有外科視角，放療科醫生也要認可手術或消融，多學科共同出謀劃策，為精準的影像診斷與精確干預時機把握、合適的干預方式一起發力，才能做出最有利于患者的舉措。

病史信息：

基本信息：

女 57歲。

主訴：

肺結節術后1年。

現病史：

患者緣于1年前就診于某省人民醫院胸外科行肺結節切除術，術后病理診斷 （左上肺結節）結節1處示腺癌（貼壁型約占60%，腺泡型約占40%），直徑約0.9cm；結節2處示原位腺癌伴微浸潤（浸潤直徑約0.1cm），病變直徑約 0.7cm，未見明確脈管內癌栓及神經侵犯。標本吻合釘斷端未見癌組織累及。注：免疫組化標記結果支持組織學診斷，癌細胞示：CgA（-），CK20（-） ，CK5/6（-），CK7（+++），EGFR（+++），Ki67（約5%+），NapsinA（ +++），P63（-），Syn（-），TTF-1（+++），VEGF（++），Villin（-）。 右肺多發磨玻璃結節，已隨訪一年，肺部術后無后續治療 。2023年8月就診某省人民醫院，某醫科大學第一附屬醫院， CT檢查示左肺術后改變。右肺多發磨玻璃結節，較前2023-2-10大致相仿，隨診復查右肺實性小結節，前片示IMG41本次未見明確顯示，余較前大致相仿，隨診。 主動脈及冠脈硬化。患者目前無其他不適。本次就診進一步了解是否還可以繼續隨訪。

曾就診醫院：

某省人民醫院 胸外科

希望獲得的幫助：

通過過往影像資料，希望葉醫生指導下，右肺多發結節是否還有隨訪機會。

影像展示與分析：

先看術前的2022年9月影像：

病灶1：右側胸膜下微小磨玻璃結節，輪廓清，有微小血管征或毛刺的影像，胸膜間隙征存在。考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶2：右上葉磨玻璃結節，伴中間小空泡或密度略低，輪廓與邊界清楚，考慮不典型增生或原位癌可能性較大。

病灶3：右上葉淡磨玻璃結節，邊界與輪廓清，中間有點狀偏高密度，考慮血管穿行的關系。不典型增生可能性較大；

病灶4：磨玻璃結節伴微血管進入以及毛刺征，原位癌可能性大，微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型不能完全排除。

病灶5：右上葉微小磨玻璃結節，輪廓與邊界清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶6：右上葉微小磨玻璃結節，密度較低，輪廓較清，考慮肺泡上皮增生可能性大。

病灶7：右上葉淡磨玻璃結節，邊緣缺乏膨脹性，感覺更符合少許纖維增生，但因有其他考慮腫瘤范疇的結節在，按同樣原因導致的來說，也容易是肺泡上皮增生，或者是慢性炎伴肺泡上皮增生。

病灶8：左肺尖純磨玻璃結節，輪廓與邊界清，考慮不典型增生可能性大。

病灶9：左上葉磨玻璃結節了，有微血管進入，有毛刺征，密度不太均勻，微浸潤性腺癌可能性較大，但從密度來看，則不典型增生或原位癌也是可以的。

病灶10：左上葉混合磨玻璃結節，基本上已經是實性，但實性部分收縮力仍不強，大概會是浸潤性腺癌腺泡為主型，部分貼壁亞型，應該沒有高危亞型。

再看2023年8月術后復查的影像：

右側原來在的病灶基本都仍在，但我們也不必一一去分析影像，總體上變化不明顯。當然也沒有吸收好轉，隨訪持續存在的肺磨玻璃結節多是惡性范疇的。

我的意見：

左肺已經手術，而且病理類型不同，是多原發早期肺癌。右肺的多發結節病灶術前時就有，與今年的對比無明顯變化，而且所有病灶無顯著實性成分，目前風險仍低，過小的考慮肺泡上皮增生，稍微大點的可能是不典型增生或原位癌，感覺都還沒有到微浸潤性腺癌的。建議繼續隨訪觀察，半年復查可以的。若有明顯變化再來考慮干預事宜。以上意見供參考！

感悟：

以磨玻璃為表現的肺結節是多原發早期肺癌的，現在并不是少見疾病，而是非常常見。也包括開始發現是孤立性肺結節，后來隨訪中或手術后再檢出其他再發病灶的。我們反復在公眾號分享此類病例，主要目的一是告訴大家磨玻璃結節為表現的早期肺癌不同于傳統肺癌，診療原則與手術應該區別對待；二是干預時機的選擇以及干預方式，包括手術、消融與SBRT的運用需要多學科討論統籌決定。特別是主張一網打盡，用單一外科方式切盡所有發現的病灶的，肯定是極不可取。此例沒有提供手術方式，不知道是不是左上肺葉切除。我在想，對于此類兩側都多發，左上主病灶密度高有一定風險，而位置又不能楔形切除的，是不是先針對主病灶消融或SBRT能暫時控制病灶，從而為觀察其他病灶是否會較短年限內進展，以決定是否再外科切除提供一些時間。當然我是不主張針對腺體前驅病變進行消融或SBRT的，畢竟不處理也沒什么風險。而當如此例的左側主病灶同時具備以下條件是時，則需要考慮這種可能性：1、兩側多原發早期肺癌；2、主病灶有一定風險但位置不好，無法楔形切除；3、年紀輕，后續仍檢出新發病灶的概率較大。當然主病灶也不能是很大危險，比如已經達到本來就必得肺葉切除的，那是另外一回事。

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