誰說晚期癌癥就無法手術？這類患者仍有治愈機會！

在人們的普遍認知里，“早期癌癥”和“晚期癌癥”是兩種涇渭分明的疾病。早期癌癥接受手術、放療等局部治療手段后有極大可能迎來治愈，晚期癌癥由于已經出現遠處轉移，治愈成為難以實現的目標。

一切仿佛都順理成章，甚至在醫院內部，外科和內科作為兩個相去甚遠的學科也是各自獨立運作的。這就讓廣大患者家屬們形成一種印象：外科科室只能治療早期癌癥，如果癌癥已經到了晚期，就再也沒有手術的機會了。

然而這絕非事實。

近些年來，隨著對癌癥認知的不斷深入，以及相關臨床研究的完善，一個頗具顛覆性的共識越來越被腫瘤領域的專家學者們所接受：有一部分晚期癌癥的患者們應當接受包括手術、放療、介入治療在內的局部治療，能為他們帶來生存獲益，甚至是潛在的治愈機會。

這部分患者的癌癥處于一種特殊的狀態，被稱作——“寡轉移”。

一、腫瘤轉移過程存在“灰色地帶”

我們通常將“遠處轉移”作為判斷晚期癌癥的分界點，只要發生了遠處轉移，我們就認為癌癥已經是晚期了。

然而，從腫瘤生物學的角度，這種“一刀切”的分類方法存在很多問題。

首先，“遠處轉移”的發生是一個復雜且漫長的過程，并非一瞬之間就能完成。從脫離原發灶開始，癌細胞需要經歷九九八十一難，才能在新的“土壤”上形成轉移灶。這個過程并不能簡單的用一個“點”來指代。

舉一個典型的例子，過去我們判斷腫瘤是否轉移主要靠CT和MRI，只有形成了肉眼可以觀察到的影像，我們才判斷癌癥已經發生了轉移。然而，隨著PET-CT和液體活檢技術的發展和普及，很多以前無法被發現的轉移狀態，也被檢查了出來。

其次，從單處轉移發展為全身廣泛轉移，也需要一個復雜的過程。人體不同組織、器官之間的差異很大，癌細胞并不是一開始就具備在人體各器官定植的能力，而是需要不斷地“演化”以適應“生態環境”的巨變。

這也是為什么在做病理檢查的時候，醫生會建議原發灶和轉移灶分別穿刺活檢。腫瘤轉移灶在完成對新環境的適應后，很可能已經與原發灶完全不同了。甚至出現這樣一種情況：原發灶的癌細胞具有很強的轉移能力，但轉移灶的癌細胞卻很安分，顯示出很強的惰性。

綜上所述，我們以往認為的“晚期癌癥”，其實可以根據轉移狀態細分為諸多不同情況，不同的轉移狀態需要采取不同的治療策略。

二、哪些情況屬于“寡轉移”？

1995年，Hellman教授和Weichsellbaum教授共同提出了“寡轉移”（oligametastasis）的概念。他們認為寡轉移病灶是存在于局限性原發灶與廣泛性全身轉移之間的過渡狀態，寡轉移尚不具備全身轉移的能力，處于腫瘤轉移的較早階段，轉移灶數目與部位是有限的。

2020年初，歐洲放療與腫瘤學會（ESTRO）聯合歐洲腫瘤研究與治療組織（EORTC）對腫瘤寡轉移的概念進行細化，提出了初診寡轉移、寡復發、寡進展、寡殘留的分類：

• 初診寡轉移：初診即明確為轉移性疾病，但轉移灶數量較少，腫瘤負荷低。
• 寡復發：初診時無轉移灶，根治性治療后在無治療的間隔期出現數量較少的轉移灶。
• 寡進展：在全身系統治療過程中出現影像學進展，但新增轉移病灶較少。
• 寡殘留：在全身系統治療期間，寡轉移病灶保持穩定或部分緩解。

盡管“寡轉移”的概念被提出已經將近三十年，但關鍵問題在于，如何對這種有限器官和有限數目的狀態進行精準的劃分。目前對寡轉移的定義仍不明確，在不同類型的癌癥中也有很大區別：

• 非小細胞肺癌：一般認為＜3個轉移器官，總數＜5個轉移灶就是寡轉移。
• 食管胃癌：歐洲Delphi共識將寡轉移定義為1個器官≤3個轉移灶或者1個遠處淋巴結轉移。此外還要考慮器官特異性，包括兩葉肝≤2個轉移灶，單葉肝≤3個轉移灶，單側肺≤3個轉移灶，1站遠處淋巴結轉移，單側腎上腺轉移，骨或者軟組織1處轉移灶。
• 前列腺癌：大多數研究以≤3、≤4、≤5處轉移灶作為寡轉移病灶數標準，臨床上也多以最多5處轉移作為前列腺癌寡轉移標準。
• 結直腸癌：2016年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）指南提出，寡轉移的特征為轉移部位≤2個，總的轉移數目≤5個。轉移主要是內臟器官，包括肝、肺、腹膜、淋巴結、卵巢。其他部位的轉移如骨、腦的多發轉移不納入寡轉移中。
• 乳腺癌：第3屆ESO-ESMO國際乳腺癌共識指南提出，乳腺癌寡轉移是指轉移灶數目和大小都局限的低負荷腫瘤轉移狀態，轉移灶不超過5個且不一定局限在同一個器官，可能通過局部治療達到完全緩解。

三、“寡轉移”有哪些局部治療手段？

對寡轉移患者采用系統性治療和局部治療相結合的治療模式，有望長期控制病情，乃至實現臨床治愈，特別是在結直腸癌和前列腺癌中。目前，寡轉移的局部治療方法主要有冷/熱消融術、立體定向放療和手術等。

（1）手術

手術切除是治療肺寡轉移的主要方法之一。從安全性和有效性來說，手術再切除存在一定的難度且并發癥多，所以需要慎重選擇。

（2）放療

近年來，隨著放療技術的不斷發展，低毒性的局部放療成為寡轉移癌癥的重要治療手段。特別是立體定向放療，這是一種能夠將放射線聚焦到腫瘤部位的技術，使得腫瘤受到的放射劑量很高而周圍正常組織的接受的輻射則很低。

（3）熱消融

熱消融技術具有微創、患者恢復快、安全、并發癥少、適形、效果可靠、操作簡單、可以重復進行等優點，可用于無法手術和放療的患者。射頻消融和微波消融是熱消融的最常用方法，廣泛應用于多部位腫瘤的消融治療，最常用于肝臟腫瘤，其次在肺、乳腺、甲狀腺、腎上腺、胰腺等部位。

其中，射頻消融是指頻率為460kHz左右的射頻電流通過裸露的電極針作用于腫瘤組織之中，產生熱能使局部腫瘤組織細胞發生熱凝固性壞死和變性。微波消融是在CT或超聲引導下，將針狀的輻射器經皮膚穿刺進入腫瘤組織內部，利用微波爐一樣的熱效應原理，在腫瘤組織內產生熱能使其凝固壞死。

（4）冷凍消融

冷凍消融治療目前還是一種較新的治療前列腺癌方式，這種方式的優點是能夠避免手術相關轉移以及能更好地配合系統治療，一般常用于中、低風險的局限性前列腺癌。

參考文獻：

[1]Guckenberger M, Lievens Y, et al. Characterisation and classification of oligometastatic disease: a European Society for Radiotherapy and Oncology and European Organisation for Research and Treatment of Cancer consensus recommendation. Lancet Oncol. 2020 Jan;21(1):e18-e28.

[2]袁立功,梅新宇.2023年第一版《食管胃癌寡轉移的定義、診斷和治療：歐洲Delphi共識研究》解讀[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2023,30(07):936-938.

[3]劉寶東.非小細胞肺癌肺部寡轉移的手術和熱消融治療現狀與展望[J].中國肺癌雜志,2023,26(03):238-244.

（文中圖片來源于攝圖網）

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